王 超1，2 林志辉1，2 陈贻胜1，2
1.福建医科大学省立临床医学院，福建福州 350001；2.福建省立医院消化内科，福建福州 350001
[摘要] 目的 探讨特利加压素联合白蛋白在肝肾综合征治疗中的作用和疗效。方法 对该院2011年1月—2014年3月期间收治的47例肝硬化失代偿期合并肝肾综合征的患者进行研究。随机分为特利加压素联合白蛋白组（治疗组）和多巴胺联合白蛋白组（对照组）进行对照分析，治疗期间观察患者尿量、腹围、血尿素氮、肌酐情况。 结果 治疗组治疗后尿量、腹围、血尿素氮、血清肌酐（1934. 6±181.9 mL；80.5±6.9 cm；8.9±3.5 mmol/L；111.3±19.8 μmol/L）较治疗前（497.5±221.6 mL；93.2±8.4 cm； 20.6±4.7 mmol/L；218.1±23.9 μmol/L）有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗后尿量、腹围、血尿素氮、血清肌酐（1157.26±174.3 mL；88.3±5.7 cm；17.2±2.7 mmol/L；173.1±22.3 μmol/L）与治疗前（506.2±217.8 mL；92.9±6.1 cm； 19.9±3.7 mmol/L；173.1±22.3 μmol/L）相比，尿量较治疗前有显著改善（P＜0.05），其余三项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组与对照组比较，上述四项指标改善更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 在内科综合治疗的基础上，特利加压素联合白蛋白治疗肝硬化失代偿期并发肝肾综合征有较好疗效。
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关键词 肝硬化；肝肾综合征；特利加压素；白蛋白
[中图分类号] R575.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０143-02
肝肾综合征( Hepatorenal syndrome,HRS) 是肝硬化失代偿期患者常见的严重并发症，是以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要表现。其特点是肾脏在组织学上并无显著的变化，具有可恢复性［1］。临床分为1型和2型，1型表现为急性肾功能不全，发展快, 病死率高达80%以上，生存时间基本不超过2周，2型HRS患者表现为稳定、缓慢进展的中度肾衰竭，平均生存期为4～6月[2], 患者死亡率较高。HRS能否及时控制严重影响到患者生存率。采用特利加压素联合白蛋白治疗HRS, 取得了较为满意的疗效。对该院2011年1月—2014年3月期间收治的47例肝硬化失代偿期合并肝肾综合征的患者进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院收治的47例肝硬化失代偿期合并HRS的患者作为研究对象。其中肝炎肝硬化28例，酒精性肝硬化13例，自身免疫性肝硬化4例，血吸虫肝硬化2例，1型HRS19例、2型HRS28例，男33例，女14例，年龄29～73岁，平均（55.7±13.6）岁，B超提示均存在腹腔积液。将患者随机分为两组，对照组24例，治疗组23例。
1.2 诊断标准
符合：①2010年12月中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病学分会修订的肝硬化诊断标［3］。②2010年欧洲肝脏研究协会制定的《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床实践指南》中HRS相关诊断标准[4]。
1.3 治疗方法
所有的HRS患者均给予一般内科综合治疗, 包括保肝、营养支持、利尿、抗感染等对症治疗。对照组采用多巴胺用量:2～4 μg/(kg/min)持续静脉微量泵入；人血白蛋白10～20 g/d，脉滴注。治疗组：特利加压素（批号：H20093804），初始剂量1 mg 溶于0.9%氯化钠注射液50 mL静脉微量泵入,4 mL/h，根据尿量肌配清除率每隔12 h增加l mg 直至4 mg/d；人血白蛋白10～20 g/d，静脉滴注。疗程均为7 d。
1.4 检测指标
①治疗后观察尿量、腹围指标。②治疗3 d、7 d后检查血尿素氮、肌酐。
1.5 统计方法
用spss 17.0软件包对研究数据进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，用t检验。
2 结果
2.1 治疗前后尿量、腹围指标
治疗组治疗前后尿量、腹围指标均显著改善，有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者在治疗前后尿量在一定程度上得到改善，差异有统计学意义（P＜0.05），腹围水平有所下降，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后结果，治疗组与对照组相比，疗效更加显著，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 治疗前后血尿素氮、肌酐指标
治疗组治疗前后血尿素氮、肌酐指标均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者在治疗前后尿素氮、血清肌酐水平稍有改善，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，治疗组治疗3 d与治疗7 d检查血尿素氮、肌酐指标明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3 不良反应观察
治疗组腹痛1例，血压升高1例，低钠血症1例，观察组恶心、呕吐2例，腹痛2例，经对症处理后均缓解症状很快消失。
3 讨论
HRS是在肝硬化失代偿期的基础上发生的功能性肾功能衰竭, 患者肾脏虽然并无器质性病理改变,但病情严重且进展迅速,预后差。HRS发生的病理生理基础主要是肾脏血管收缩和循环功能障碍。由于原发性内脏动脉血管扩张导致的全身血管阻力下降, 门静脉血流阻力增加，体内扩血管物质的产生增加,同时由于肝内分流和侧支循环，血管舒张因子由内脏血流释放至体循环，引起体循环功能异常［5］。肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被激活，导致肾血管收缩、肾脏血流灌注减少、肾小球滤过率下降, 最终引发肾功能衰竭[6]。
过去传统内科治疗多采用扩容，应用血管活性药物多巴胺等治疗，并没有取得肯定疗效。目前有研究认为，多巴胺直接作用于肾小管上皮细胞，并不会增加肾小球的滤过率，对肾脏无保护作用，对HRS 患者疗效差[7]。
随着对HRS的主要发病机制不断认识，缩血管药物逐渐代替多巴胺等成为HRS临床内科治疗的研究热点。通过该类药物收缩显著扩张的内脏动脉血管，改善血液循环，抑制内源性血管收缩系统的作用，从而增加肾血流量和肾小球滤过率，改善肾功能。特利加压素是目前研究最为广泛代表性药物，为人工合成的血管加压素类似物，在体内缓慢裂解，并释放出血管加压素，对内脏血管V1受体的选择性高,半衰期长,静脉给药间隔时间灵活,同时特利加压素具有降低血浆肾素浓度，从而减少血管紧张素β的产生，减轻肾脏血管收缩，发生局部缺血并发症的几率低。由于增加了肾脏血流灌注，可显著增加患者的肾小球滤过率［8］。
该研究选择特利加压素联合白蛋白治疗HRS，利用两种药物的协同作用，能显著提高患者体循环有效血容量，抑制内脏血管床的扩张,并进一步抑制内源性缩血管系统的激活以提高肾脏血流灌注，同时具有抗炎抗氧化作用，阻止肝肾功能的进一步恶化，延长生存期，达到治疗HRS的作用。该研究数据显示，治疗组治疗后尿量、腹围（1934. 6±181.9 mL；80.5±6.9 cm）较治疗前（497.5±221.6 mL；93.2±8.4 cm）有显著改善，且治疗3 d尿素氮、肌酐指标（15.1±4.1 mmol/L；156.8±22.4 μmol/L）与治疗前（20.6±4.7 mmol/L；218.1±23.9 μmol/L）比较即出现明显的下降，治疗7 d效果更佳（8.9±3.5 mmol/L；111.3±19.8 μmol/L），差异有统计学意义（P＜0.05）。而应用多巴胺的对照组除尿量较明显增加外，腹围、血尿素氮和肌酐水平没有明显下降，相比之下治疗组可显著逆转肾功能不全，差异有统计学意义（P＜0.05）。与一项特利加压素治疗HRS的meta 分析［9］结果相似，符合王吉耀等[10]系统综述血管收缩剂特利加压素联合白蛋白是目前有循证证据可以逆转HRS的治疗方法，认为特利加压素可改善肾功能，降低HRS 患者的死亡率。也与现有研究认为使用小剂量多巴胺治疗是无效的［11］结果相符。该组研究未发现明显的不良反应,患者依从性好。
肝硬化失代偿期并发HRS的患者往往预后很差，临床中应高度重视，做到尽早诊断、尽早治疗，改善肾功能。虽然目前对于HRS 最有效的治疗是肝移植，不但解决了肝硬化问题, 而且对HRS的作用是永久的, 但是有限的肝源和昂贵的费用, 限制了它的应用。因此内科药物控制仍然首要选择，特利加压素联合白蛋白为HRS治疗提供了一种有效的方法，对延长患者生存期，为争取后续治疗创造更多机会，值得在临床推广。
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（收稿日期：2014-09-05）