刘广彬
扬州市第一人民医院心内科，江苏扬州 225001
[摘要]目的 评价糖尿病合并老年急性心肌梗死（AMI）患者的临床特点及对近期预后的影响。方法 连续入选老年AMI患者235例，其中糖尿病组62例（26.4％），非糖尿病组173例（73.6％），比较两组患者临床特点、介入治疗及院内预后的差异，随访1年MACE，评价影响患者死亡及MACE的危险因素。结果 与非糖尿病组比较，糖尿病组患者发病年龄偏小、合并高血压、高脂血症等多重危险因素，脑卒中比例较高。两组接受PCI治疗比例相近，其冠脉病变部位、程度方面无显著差异。院内死亡（9.7%vs.15.0%，P=0.389）、随访1年主要不良心血管事件发生率[19.4%vs.22.5%，P=0.720]两组无显著差异。多因素logistic回归分析显示，killip分级（OR=1.805，95%CI：1.293～2.521，P=0.001）是院内死亡的独立危险因素； killip分级（OR=1.543，95%CI：1.171～2.033，P=0.002） 是1年MACE的独立危险因素，PCI （OR=0.053，95%CI：0.012~0.227，P=0.000） 是1年MACE的保护因素。结论 糖尿病患者常合并多重危险因素，但不是老年急性心肌跟死患者的近期预后的独立危险因素。
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关键词 ]糖尿病；老年；急性心肌梗死；预后
[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（b）-0025-04
[作者简介]刘广彬（1985-），男，安徽天长人，硕士，住院医师，主要从事冠心病临床研究工作。
糖尿病是冠心病的等危症，老年急性心肌梗死患者常合并糖尿病等危险因素，已有研究表明糖尿病增加急性心肌梗死患者的病死率，但多为对远期预后的影响[1-2]，而糖尿病对老年急性心肌梗死患者的近期预后的影响尚存争议[3-6]。该研究通过分析近2011年1月—2013年12月间收住该院心内科的老年AMI患者临床特点及预后，了解糖尿病对患者近期预后的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
连续入选入住该院心内科的年龄≥60岁的老年AMI的患者235例，其中糖尿病组62例（26.4％），非糖尿病组173例（73.6％）。入选标准：心脏生物标记物增高或增高后降低，至少有一次数值＞99％参考值上限，并有以下至少一项心肌缺血的证据：①缺血症状；②新的心肌缺血的心电图变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据示新的活力心肌丧失，或新的区域性室壁运动异常；⑤血管造影或解剖有新鲜血栓的证据。其中心电图表现为ST段抬高或新发左束支传导阻滞者诊为ST段抬高心肌梗死（STEMI），否则为非STEMI。排除标准：①介入或心脏外科手术相关的心肌梗死；②陈旧性心肌梗死；③合并其他影响预后的严重疾病：如恶性肿瘤。糖尿病诊断依据WHO（1999年）糖尿病诊断标准。
1.2 方法
观察患者一般临床资料、合并症、生命体征、再灌注治疗及院内转归，通过门诊或电话随访方式记录患者1年终点事件，依据指南要求选择PCI指征，按标准操作规程行PCI治疗，比较两组患者在临床特点、合并症、危险评分、冠状动脉脉造影特点及终点事件的差异。主要终点为院内全因死亡，次要终点为1年主要不良心血管事件（MACE）发生率，定义为1年内心源性死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建。
1.3 统计方法
使用spss 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用c2检验，T<5的数据采用Fisher确切概率法统计，应用logistic回归分析筛选单因素变量，有统计学意义的变量进入多因素logistic回归分析得出院内死亡及1年MACE的独立危险因素，计算相对危险度OR及95％CI。
2 结果
2.1一般临床资料
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发病年龄小，合并高血压、高脂血症等危险因素多，差异有统计学意义（P<0.05），脑卒中比例较高，差异有统计学意义（P<0.01）其余指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 冠状动脉造影及治疗情况
糖尿病与非糖尿病患者接受冠脉造影的比例相似，在病变支数、病变部位、病变程度、PTCA及支架置入方面，差异无统计学差异（P>0.05），见表2。
2.3 终点事件
糖尿病患者院内病死率低于非糖尿病组，随访期间心源性死亡及MACE均有明显升高，但差异无统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 多因素logistic回归分析
分别以院内死亡、1年MACE为因变量，患者一般临床资料、合并症、入院时生命体征、介入治疗情况为自变量进行单因素logistic分析，筛选有统计学意义的多因素指标，将筛选出的多因素指标进行多因素logistic回归分析，结果显示，患者killip分级是院内死亡和1年MACE独立危险因素，而接受PCI治疗为1年MACE的保护因素因素，糖尿病在院内死亡和MACE方面可能有差异，但并非独立预测因素，见表4。
3 讨论
国外研究表明糖尿病增加AMI患者的远期病死率 [1-2]，而对院内病死率及近期预后的影响报道较少，有研究显示糖尿病增加急性心肌梗死患者的中远期预后而对近期预后影响不大[3-4]，国内有报道称糖尿病增加老年急性心肌梗死患者院内病死率[5]，因此，糖尿病对急性心肌跟死患者近期预后的影响存在争议[6]。该研究连续入选近3年内该院收治的老年AMI患者235例，通过分析不同性别患者的临床特点及院内预后，并随访观察1年的MACE，评价糖尿病对老年AMI患者近期预后的影响。
该研究发现，糖尿病患者的年龄偏小，合并高血压、高脂血症、脑卒中等比例偏高，这与既往研究结果相符[7]。其入院后临床指标、生命体征与非糖尿病组相比无显著差异，提示近期预后风险的TIMI评分、GRACE评分两组间无统计学差异。可见危险因素的聚集可能更多的影响患者的远期预后，而对近期预后影响更大的是梗死面积、心功能和并发症情况[8]。
接受再灌注治疗是改善急性心肌梗死患者预后的一项重要因素[9]，该研究中糖尿病患者与非糖尿病患者接受冠脉造影及冠脉介入治疗的比例相近，其冠脉病变支数、部位、程度等方面未见明显差异，既往研究多发现糖尿病患者的血管病变弥漫且狭窄严重，而该研究老年患者中接受再灌注治疗的比例较低，样本量较少，因此，冠脉病变方面的差异未能很好的体现。
该研究结果显示糖尿病患者住院期间病死率不高于非糖尿病患者，随访期间糖尿病患者的心源性死亡及MACE的发生率上升明显，但两组间未见统计学差异。我们认识到，应激高血糖有可能影响急性心肌梗死患者的院内病死率[10]，而糖尿病对心血管病变的影响是非常缓慢、逐渐累积的过程，对糖尿病的干预也需一定时间才能显示出心血管获益[11]。结合该研究分析，糖尿病对院内死亡率和近期预后的影响并不显著，随着随访时间的延长，其远期病死率、血管并发症的发生率将明显高于非糖尿病组。Logistic回归分析显示糖尿病并非院内死亡及1年MACE的独立预测因素，而killip分级是老年AMI患者院内死亡和MACE的独立危险因素，killip分级是患者心功能状态的直接体现，患者心功能差，特别是急性肺水肿和心源性休克将直接导致死亡，这与国内相关研究结果一致[9]。killip≥3级患者死亡率明显增高，及时发现并纠正早期心力衰竭，避免出现肺水肿等严重并发症，可降低患者住院病死率。接受冠脉介入治疗是患者近期预后的独立保护因素，而研究发现，接受冠脉介入治疗的远期获益更明显[9]。
综上，糖尿病患者年龄偏低、合并多重心血管危险因素，但院内死亡及1年MACE发生率并不高于非糖尿病患者，也非影响老年AMI近期预后的独立危险因素。但糖尿病对AMI患者预后的影响随时间延长逐渐显现，需要更长时间的随访观察，以期发现糖尿病对AMI患者预后的影响。
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（收稿日期：2015-01-04）