吴珂
宜宾市第一人民医院神经外科，四川宜宾 644000
[摘要] 目的 观察分析显微手术和血管内栓塞介入治疗对颅内动脉瘤破裂早期的的临床疗效。方法 对105例共113个颅内动脉瘤破裂早期的患者分别采用显微手术和血管内栓塞治疗的方法进行治疗。其中53例59个颅内动脉瘤患者采用显微技术治疗，52例54个颅内动脉瘤患者采用采用血管内栓塞治疗。利用格拉斯哥结果量表（GOS）评价治疗效果，并总结颅内动脉瘤破裂早期治疗的教训和经验。结果 显微手术治疗患者中有79.2%患者手术后预后良好，9.4%患者中残，5.7%患者重残，1.9%患者植物生存，3.7%患者死亡；血管内栓塞介入治疗患者中有76.9%患者预后良好，7.7%患者中残，3.8%患者重残，1.9%患者植物生存，9.6%患者死亡。结论 颅内动脉瘤破裂早期采用显微手术和血管内栓塞治疗都能取得较满意的效果，治疗效果的差异无统计学意义（P＞0.05）。显微手术与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤各有利弊，且相互补充，临床治疗时应依据动脉瘤的部位、大小、主治医师的技能和患者的意愿进行综合的考虑，以确定一个最优的治疗方案。
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关键词 ] 颅内动脉瘤破裂早期；显微手术；血管内栓塞；临床疗效
[中图分类号] R651[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０019-03
颅内动脉瘤破裂会导致患者蛛网膜下腔出血，高致病性和高致死率是该病的两个显著的特点[1]。颅内动脉瘤首次出血会使接近40%患者死亡，再次破裂出血的死亡率高达50%～70%[2]。显微手术治疗和血管内栓塞治疗是目前常用的治疗颅内动脉瘤的两种治疗方式[3]。为观察分析显微手术和血管内栓塞介入治疗对颅内动脉瘤破裂早期的的临床疗效。该院于2010年1月—2013年6月共接受治疗颅内动脉瘤破裂早期患者105例113个，其中53例59个颅内动脉瘤患者采用显微技术治疗，52例54个颅内动脉瘤患者采用血管内栓塞治疗。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该科室共接受治疗颅内动脉瘤破裂早期患者105例，其中53例患者采用显微技术治疗，52例患者采用血管内栓塞治疗。显微技术治疗组中，有男性28例，女性25例；年龄在27～77岁之间，平均年龄为（48.9±2.9）岁；短暂意识丧失者有18例，浅度昏迷者有17例，深度昏迷者有3例，无意识障碍者有15例；Hunt-hess分级[4]：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者各21例、19例、10例和3例；DSA脑血管造影，发现59个动脉瘤；动脉瘤多呈葫芦状，最小2.9*3.4 mm，最大11*12 mm，平均（4.6±1.3）*（5.4±1.5） mm；其中基底动脉动脉瘤3例；前交通动脉瘤26例；大脑中动脉动脉瘤2例；后交通动脉瘤28例。血管内栓塞治疗组中有男性28例，女性24例；年龄在27～77岁之间，平均年龄为（48.5±2.4）岁；短暂意识丧失者有17例，浅度昏迷者有17例，深度昏迷者有3例，无意识障碍者有15例；Hunt-hess分级[4]：Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者各20例、19例、10例和3例；DSA脑血管造影，发现54个动脉瘤；动脉瘤多呈葫芦状，最小2.9*3.4 mm，最大11*12 mm，平均（4.4±1.4）*（5.6±1.6） mm；其中基底动脉动脉瘤3例；前交通动脉瘤24例；大脑中动脉动脉瘤2例；后交通动脉瘤25例。显微技术治疗组与血管内栓塞治疗组在性别、年龄、昏迷程度、Hunt-hess分级、动脉瘤个数及动脉瘤的分布位置上差异无统计学意义（P＞0.05），因此具有可比性。
1.2治疗方法
显微技术治疗组患者全身麻醉，均取标准翼点入路，显微镜下解剖侧裂池，打开视交叉池缓慢释放脑脊液以降低患者的颅内压力，等动脉瘤充分暴露后选择适宜的动脉瘤夹夹闭了瘤颈并严格止血，使用含罂粟碱的棉片覆盖覆盖被分离的动脉瘤5 min,若患者瘤颈较宽，可使用弱电流凝瘤颈缩小后再行夹闭，经检查保证夹闭适当后常规关闭颅腔。血管内栓塞治疗组患者全身麻醉，均经股动脉穿刺插管，在颈动脉或椎动脉放置6F导引管，将微导管送入动脉瘤内，三维水解脱铂金弹簧圈缠绕瘤体内，造影观察栓塞效果，满意后进行水解解脱，撤出导管，留置导管鞘6 h，6 h后拔出导管鞘，加压包扎，制动24 h[5]。患者在手术之前、手术中、手术后均泵入尼莫地平，以防止脑血管痉挛[6]。
1.3评价指标
临床疗效评价根据格拉斯哥（GCS）预后评分分为预后良好（有轻度缺陷，但可以正常生活）、轻度残疾（残疾但可独立生活，并能在保护下工作）、重度残疾（患者清醒，日常工作需要他人照料）、植物人（仅有最小反应）和死亡这5级。
1.4统计方法
数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计与分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
53例颅内动脉瘤破裂早期患者采用显微手术进行治疗，有患者42例手术后预后良好，占显微治疗患者数的79.2%，有5例患者术后出现中度残疾，占显微治疗患者数的9.4%；有3例患者术后出现重度残疾，占显微治疗患者数的5.7%；有1例患者术后成为植物人，占显微治疗患者数的1.9%；有2例患者死亡，占显微治疗患者数的3.7%。死亡的2例患者中，有1例患者在术后3 d出现动脉瘤，动脉瘤破裂引起死亡，另外1例患者术后出现术后因为肺部感染和多器官功能的衰竭而死亡。手术后2周，对40例患者进行DSA检查，动脉瘤全部关闭，剩余11例患者拒绝进行DSA检查。见表1。
52例颅内动脉瘤患者采用血管内栓塞治疗，36例患者的动脉瘤完全闭塞，6例患者动脉瘤闭塞95%，7例患者动脉瘤闭塞90%，3例患者动脉瘤闭塞85%。40例患者出院时无神经功能障碍，术后预后良好，占血管内栓塞患者的76.9%；4例患者出院时有轻度的神经功能障碍（中度残疾），占血管内栓塞患者的7.7%；2例患者出现严重的神经功能障碍（重度残疾），占血管内栓塞患者的3.8%；1例患者成为植物人，占血管内栓塞患者的1.9%；5例患者死亡，占血管内栓塞患者的9.6%。在死亡的5例患者中， 2例患者Hunt-hess分级定为Ⅴ级；1例患者采用血管内栓塞治疗后血管痉挛严重；1例患者采用血管内栓塞治疗后出现急性的肺部水肿；1例患者血管内栓塞治疗5 d后出现颅内出血而亡。采用血管内栓塞治疗的47例患者中，术后1年来该院复查。其中25例患者进行了DSA脑血管造影检查，有19例栓塞闭塞100%；4例栓塞闭塞90%，复查未发现动脉瘤；2例栓塞闭塞85%， 只见瘤腔内弹簧圈间隙，但动脉瘤残腔未增大；22例患者术后无临床症状，拒绝进行DSA检查。
该研究表明，显微技术和血管内栓塞介入治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无统计学意义（P＞0.05）。
3讨论
对颅内动脉瘤破裂的治疗时机国内外还存在着存在很大的争议[7]。多数专家认为，颅内动脉瘤破裂早期实施手术，可以有效避免患者的动脉瘤再次破裂出血，从而降低了脑血管痉挛的发生次数；少数专家认为，只要临床医师具有足够的手术经验和技巧，颅内动脉瘤破裂后早期手术和晚期手术的危险性是一样的[8-10]。该研究认为，蛛网膜下腔出血72 h以内，只要患者不存在双侧瞳孔散大、呼吸不好或濒死状态，都应尽早实施手术，从而降低死亡率和致残率。
该研究以该院于2010年1月—2013年6月接受治疗的105例颅内动脉瘤破裂早期患者为研究对象，53例59个颅内动脉瘤患者采用显微技术治疗，52例54个颅内动脉瘤患者采用采用血管内栓塞治疗，检测结果利用格拉斯哥结果量表（GOS）进行评价。显微手术治疗组中有42例手术后预后良好，5例中残，3例重残，1例植物生存，2例死亡；血管内栓塞介入治疗组中有40例患者手术后恢复优，4例患者术后恢复良，2例术后恢复一般，1例植物生存，5例死亡。两种手术方式对于治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无统计学意义（P＞0.05）。
颅内动脉瘤破裂早期采用何种治疗方式，国内外也未有一个统一的标准[11-12]。国外一些国家，在治疗颅内动脉瘤时，首先选择血管内栓塞治疗，尤其在治疗后循环的动脉瘤、海绵窦段的动脉瘤时更是如此。该研究表明，显微技术和血管内栓塞介入治疗颅内动脉瘤破裂早期的临床疗效上差异无有统计学意义（P＞0.05）。因此，只要患者生命体征平稳，无脑疝，一般优先选择血管内栓塞，如果血管内栓塞治疗失败，再考虑显微手术治疗。但是在治疗前循环动脉瘤，特别是前、后交通动脉瘤时，应积极进行显微手术。如果患者存在血肿较大，脑疝存在，此时进行脑血管造影，以明确诊断并尽早安排手术时间。以确保尽快开颅清除血肿，并对动脉瘤进行显微手术，夹闭动脉瘤。因此，具体的治疗方式要综合考虑动脉瘤的部位、大小、主治医师的技能和患者的意愿等综合因素。
综上所述，显微手术与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤各有利弊，且相互补充，临床治疗时应依据动脉瘤的部位、大小、主治医师的技能和患者的意愿进行综合的考虑，以确定一个最优的治疗方案。
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（收稿日期：2014-03-05）