吴乔联 林伯东 邢 雷
昆明市第二人民医院普外科，云南昆明 650204
[摘要] 目的 探讨急性胃穿孔的临床诊断及治疗方法,旨在尽早诊断及时有效治疗，促进患者身体康复。方法 选取2010年2月—2014年2月我院收治的急性胃穿孔116例患者，回顾性分析其临床资料，归纳总结急性胃穿孔的诊断及治疗方法，观察治疗效果。结果 116例急性胃穿孔患者全部得以明确临床诊断，保守治疗11例中临床治愈7例，中转手术4例；手术治疗109例，其中99例实施单纯修补术，8例实施胃大部切除术，2例穿孔修补术后行胃癌Ⅱ期根治术；术后4例发生切口感染，2例因年龄大合并肺心病糖尿病等死亡，其余114例均治愈出院。结论 急性胃穿孔是临床上一种很常见的急腹症，做出有效及时的诊断，并根据患者的病情选择正确及时的治疗方式是救治成功的关键。
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关键词 ] 胃穿孔；诊断；治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0155-02
急性胃穿孔是外科常见的急腹症之一，通常分为溃疡性穿孔、癌性穿孔、外伤性穿孔。发病原因多为消化性胃溃疡，患者多为中老年人[1]，此外精神压力、不良饮食习惯以及外伤性损伤等因素也会引起急性胃穿孔。如果急性胃穿孔治疗延迟，特别是延迟时间超过24 h后，合并症发生率会大幅度增加，住院时间也会极大的延长[2] 。因此，对患者进行及时、快速的检査诊断，选择合适的治疗方式将能减少并发症，提高治疗效果和治愈率。本文回顾性分析了2010年2月—2014年2月我院治疗的急性胃穿孔116例患者的临床资料，为今后此病的诊断和治疗提供一些临床经验，以进一步提高急性胃穿孔的治疗效果，促进患者身体尽早康复，现做如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年2月—2014年2月我院所收治的急性胃穿孔116例患者，其中男75例，女41例，男女比1.83:1；年龄20~75岁，平均年龄（41±5.2）岁；92例患者有溃疡病史，17例无溃疡患者，2例胃癌穿孔，5 例外伤性穿孔。发病到就诊时间最短1 h，最长3 d。
1.2快速诊断
根据以下情况可以明确诊断：①常有胃溃疡病史。②典型临床表现：突发上腹部剧烈疼痛，进而弥散至全腹。③腹痛常伴有面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心慌气短、脉搏快而弱、血压下降等表现。④典型的“板状腹”腹膜炎表现，移动性浊音(+)，相对肝浊音界消失或缩小，肠鸣音消失或减弱。⑤X线80%患者发现膈下游离气体，其阳性率与穿孔部位、时间及检查时体位有关。⑥腹腔穿刺阳性。⑦B超或CT腹腔显示有积液，其阳性率与穿孔部位大小、时间等有关。在本文中的 116 例急性胃穿孔患者中，92例(79.3%)有溃疡病史，85 例(73.2%)为突发性上腹剧烈性疼痛；15例(12.9%)有休克症状；99 例(85.3％)有腹肌紧张症状；95例(81.8%)X线膈下游离气体，13例(11.2%)腹腔穿刺阳性者，73例(62.9%)B超或CT腹腔显示有积液，116例(100%)患者全部得以明确临床诊断。
1.3治疗方法
1.3.1一般治疗措施 无论保守或手术治疗都首先给予禁食水，胃肠减压（入院后立即留置胃管胃肠减压），酌情取半卧位，予以静脉输液，留置导尿管，急查血常规、肾功能、电解质、出凝血时间等；有休克者应快速恢复有效循环血量，纠正水电解质、酸碱平衡。
1.3.2主要治疗措施
①保守治疗：11例患者病情轻、空腹穿孔、腹腔渗液少且患者及家属要求给予保守治疗。措施包括禁食、胃肠减压、抗感染、静脉肠外高营养及严密观察病情变化。其中4例经治疗12 h后，病情无好转反而加重，立即中转手术治疗，7例保守治疗治愈。
②手术治疗：109例根据患者病情选择持续硬膜外麻醉或全麻，对99例采取开腹行单纯穿孔缝合术:均予4号丝线全层缝合穿孔灶3～4针，外用大网膜覆盖结扎加固于穿孔灶周围。其中有6例取病变组织送冰冻病理检查，其余的患者均进行常规性病理检查；对 8例实行胃大部切除术；2例穿孔修补术后行胃癌Ⅱ期根治术。术毕用生理盐水和甲硝唑溶液彻底清洗腹腔，留置腹腔引流管。
1.3.3手术后治疗
①一般治疗：手术后常规静脉给予一种广谱抗生素+甲硝唑溶液，根据病情尽早取半卧位，在体温正常、无腹腔残余感染或切口感染后，则停静脉用药，而改口服奥美拉唑20mg 1次/d，均行正规内科治疗2个月后胃镜复查。
②饮食：本文中对年青、发病时间短、病情轻者行单纯穿孔缝合术共14例患者采取术后次日即拔除胃管并试饮水→流质饮食→半流质→软饭→普食，进食后观察是否有恶心、呕吐、泛酸、腹胀、腹痛等情况。其中3例因感腹胀、腹痛再次留置胃管。其余患者常规术后48~72 h肠蠕动逐渐恢复、肛门有排气、无腹胀、胃肠道功能恢复后拔除胃管开始进流食。
2治疗结果
本文中的116例急性胃穿孔患者全部得以明确临床诊断，其中保守治疗11例(9.5%)中临床治愈7例(6.0%)，中转手术4例(3.4%)，99例(85.3%)实施单纯修补术，8例(6.9%)实施胃大部切除术，2例(1.7%)穿孔修补术后行胃癌Ⅱ期根治术；术后4例(3.4%)发生切口感染，2例(1.7%)因年龄大、合并肺心病、糖尿病等死亡，其余114例(98.2%)均治愈出院。
3 讨论
3.1临床诊断
急性胃穿孔在普外科疾病中非常常见，绝大多数发生在胃溃疡患者中，发病急、进展快，常易与阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等疾病混淆。而且会有含血液、胃液以及食物的混合物从胃壁穿孔处流入腹腔中，若未经处理，则大量的胃液进入腹腔产生强烈的刺激致化学性腹膜炎，出现持续性剧烈腹痛。6 h后可合并细菌感染，导致化脓性腹膜炎，肠管充血、水肿。超过12 h就诊者，腹腔内感染严重，易出现中毒性休克、肠粘连等并发症[3]。所以早期诊断、及时处理将减少胃肠液外溢、促进肠功能恢复、防止感染，才能达到成功治疗效果。医务人员应当详细地询问患者既往溃疡病史，根据突发性持续性剧烈腹痛症状及体征：“板状腹”、移动性浊音(+)、相对肝浊音界消失或缩小、肠鸣音消失或减弱。再综合X线膈下游离气体、B超或CT腹腔有积液以及腹腔穿刺阳性等尽快明确诊断，以便及时处理对预后有决定性意义。
3.2治疗措施
临床上对胃穿孔治疗的重点是根据患者的年龄、要求、病情轻重，既往有无糖尿病、肺心病等，合理制定出治疗方案。多采用保守以及手术治疗两种方法，但是对于各种原因引发的胃穿孔，特别是急性胃穿孔，手术治疗仍是主要和首选的治疗方式[4]。急诊手术方式主要有单纯穿孔缝合术和胃大部切除术2种[5]。(1)单纯穿孔缝合术：优点是手术操作简单，创伤小，且不改变胃幽门十二指肠解剖，符合生理。但远期效果差，5年内复发率达70%，且有复发再穿孔而需行二次手术的危险，故术后应继续溃疡病治疗。一般认为对：①年老及伴有其他严重疾病；②穿孔时间长超出8 h，污染严重，全身情况差，不能忍受胃大部分切除者；③年纪轻，既往无溃疡病史或病史短者，可行穿孔修补术。(2)胃大部切除术：优点是既解决了穿孔难题，又解决了溃疡病的治疗问题，远期效果满意者可达95%以上。但操作较复杂，危险性大。对一般情况较好，穿孔时间在24 h以内，反复规则内科治疗效果不佳者，合并出血、幽门梗阻者，巨大溃疡穿孔等等均应考虑首选胃大部切除术。本文得出，对于空腹穿孔、病情较轻的年轻患者或者患者及其家属强烈要求，可采取保守治疗，同样也能够取得良好的治愈效果，但必须严密观察病情，做好急诊中转手术的准备，病情加重则立即手术。单纯性穿孔修补术操作简单、危险性小因而受到了广大患者的认可及接受。对于一般情况较好且溃疡反复发作的患者，需要及时的行胃大部切除术。胃癌穿孔往往有贫血消瘦病史，术中见穿孔部位呈"火山口"状，周围淋巴结肿大明显，四周胃壁增厚僵硬，需要进行术中冰冻切片病检，为下一步诊治提供依据。胃癌穿孔根据患者具体情况，可采用单纯修补、姑息性胃切除术、根治性胃切除术等不同方式[6]。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是胃大部切除术，需视病人的具体情况、医师技术水平而定。
入院后应立即留置胃管胃肠减压可以避免胃液继续进入腹腔，治疗过程中保持胃肠减压畅通，防止吻合口漏或穿孔修补失败。就术后胃管拔除指征传统观点认为是肛门排气、肠鸣音恢复及胃肠引流液逐渐减少，一般在术后2~3 d[7]。但持续性胃肠减压可能使大量消化液丢失导致术后病人水电解质及酸碱平衡失调加重，对术后康复产生负面影响。有学者认为胃肠道手术后应用胃肠减压管并不能有效降低和防止术后并发症的发生，反而增加咽喉部不适甚至呕吐误吸的危险，故不常规放置胃肠减压管和早期恢复进食安全可行，在一定程度上有利于病人的术后快速康复[8]。本文中对年青、发病时间短、病情轻者行单纯穿孔缝合术共14例患者采取术后次日即拔除胃管并少量饮水、流食，其中3例(21.4%)因感腹胀、腹痛再次留置胃管。笔者认为，就拔除胃管的具体时间还在争议之中，应根据病情轻重、手术方式等综合考虑。
急性胃穿孔患者手术后，会丢失较多的体液，进一步加重电解质、水以及酸解失衡、低蛋白血症等，需要继续抗感染，静脉高营养输液，纠正水电解质、酸碱平衡等处理，避免出现术后并发症。在本文中的 116 例急性胃穿孔患者中，经过临床及时的治疗，保守治疗7例临床治愈，99例实施单纯修补术，8例实施胃大部切除术，2例穿孔修补术后行胃癌Ⅱ期根治术；2例因年龄大、合并肺心病、糖尿病等死亡，其余114例均治愈出院。
综上所述，多种原因会发生急性胃穿孔，但主要原因还是胃溃疡引发所致。治疗重点是根据患者的临床特征，尽早做出正确的诊断，并且采取积极有效的治疗措施，以便于提高治愈率。总之，急性胃穿孔是临床上一种很常见的急腹症，做出有效及时的诊断，并根据患者的病情选择正确及时的治疗方式是救治成功的关键。
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（收稿日期：2014-04-21）