王建良
摘要：居家养老服务是老龄化社会家庭养老功能弱化和政府养老负担过重的情境下所作出的决策选择，而当前居家养老服务主要问题表现为养老服务的供需失衡。本文以临安市为例，着重分析政府在居家养老服务供给中的主导作用及对多元社会主体的协调功能，并根据服务型政府理论和治理理论，主张完善居家养老服务模式应适时更新执政观念、重视治理网络、尊重制度创新和实施渐进策略。
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关键词 ：居家养老服务；供需失衡；非政府组织；路径选择
随着社会的发展和医疗水平的提高，人的生命周期普遍得到延长，加之计划生育政策的显性化影响，我国人口老龄化问题越发突出。全国老龄办《2011年度中国老龄事业发展统计公报》显示，截至2011年年末，我国60岁以上的老年人口达到1.8499 亿，占总人口的13.7%。预计到2013年，全国60岁以上的老年人口将突破2亿，2033年将增至4亿，平均每年增加1000万，最高年份增加1400多万。1 人口老龄化对我国传统养老模式提出了新的挑战。党的十八大报告明确提出，“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业”。临安市位于我国东部地区，人口老龄化现象日趋严重。截止2012年12月底，全市总人口为52.6万人，其中60岁以上的老年人口达84091人，占总人口的15.9%；80岁以上的老年人口达13483人，占总人口的2.5%。为应对人口老龄化问题，临安市政府提出建设“以社区服务为依托、自主养老为基础、居家养老为主体、机构养老为补充”的城乡养老服务体系。即到2015 年，全市形成“9064”的养老格局，其中依托社区和社会化协助的自主居家养老占90%，享受政府购买服务的居家养老占6%，机构集中养老占4%。
一、问题与挑战：居家养老服务的供需失衡
从主体关系看，居家养老服务是老年群体对生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等一系列服务的内在需求。2 与之对应，政府与社会对超越家庭供给能力之外的养老服务给予支持和适度满足，以保证社会持续发展的需要。在养老服务供给方面，家庭、政府与社会之间存在相互分工与协作的过程。如图1 所示，假设单元养老服务的供给量为N，则N=N1+N2+N3，其中，N1为政府直接供给（包括财政投入、养老补助、税费减免等），N2为社区供给（包括养老服务站、照料中心、老年食堂、银龄互助等提供的各类服务，一般由政府转移支付或老人低价购买），N3 为家庭供给（包括居家场所、子女照料等）。在不同时期或不同养老服务体系中，其具体构成比例也有所差异。当N移至A位置时，政府的直接供给比例扩大，家庭供给负担减少，其极端的方式是政府完成承担了养老服务的供给功能。但由于现实财力的限制，很少国家能够承担全体老年公民的免费养老服务。当N移至B位置时，政府直接供给的比例减少，家庭承担的比例扩大，其极端的方式是家庭完全承担了养老功能，在我国传统养老模式中，家庭一直扮演着重要角色。
从养老服务的供需关系看，医疗、生活照料等基本服务需求趋向于刚性需求，客观要求家庭、政府和社会所提供的服务与之契配。如果过度供给，就会导致资源浪费和养老服务消费的不平等。相反，如果过度压制正常的消费需求或供给不足，则会导致老人生活质量的下降和社会的不和谐。随着家庭的微型化和养老服务功能的弱化，传统家庭养老服务的外溢现象越发明显。由于受供给效率的影响和“小政府、大社会”理念的驱使，以“政府为主导、社区为依托、家庭为核心、专业化服务为载体”的新型居家养老模式自然成为当下政府推行养老服务体系的理想选择。但我国居家养老服务体系尚不健全，政府财政投入比重较少，社会专业化服务程度低，社区非政府组织不发达，直接抑制了居家养老服务的供给能力，导致居家养老服务供需失衡。
临安市居家养老服务起始于早期的“银龄互助”活动。2010年临安市依托老年协会和“星光老年之家”在横街村、研里村、西街村推行“银龄互助”的试点工作。活动内容包括邻里守望、生活照料、精神关爱、维权调解等。2012年临安市委、市政府正式发布了《关于推进统筹城乡居家养老服务工作的意见》（临委[2011]54号），将居家养老服务建设纳入政府的政策范围，并规定近五年居家养老服务的发展目标。见表1
居家养老服务是一项系统的社会工程，一般存在从点到面，从不健全到健全的过程。近年来，临安市投入居家养老服务的资金不断增加，享受政府购买服务的人数不断扩大。但目前居家养老的服务对象主要集中在失能、高龄、空巢以及年龄达到80岁以上的困难老人群体。2011年享受政府购买服务的人数为1026人，占老年人口总数（60 岁以上）的1.2%。2012 年享受政府购买服务的人数为2484 人，占3%。享受政府购买服务的标准分别为每人每月70 元、50 元、30 元。从居家养老服务支出看，从2010年到2012年政府投入资金分为138.5 万、408.5万、1030.5 万，仅占当年财政支出的0.06% 、0.12% 、0.28%，60岁以上老年人的居家养老费用支出平均为22.3元、49.9元、122.5元。另外，老年之家、服务站、老年食堂等基础设施建设占用了政府较多的资金投入。见表2，3。
二、多元与协调：构建居家养老服务供给模式的实证分析
居家养老服务实质是家庭养老功能弱化和政府养老供给不足所形成的政府、家庭与社会多元互动的养老服务模式。养老服务供给的内容丰富多样，主要包括：（1）日托、助餐、洗浴、保洁等生活照料服务；（2）医疗、保健、心理教育等医疗保健服务；（3）探望、陪聊等精神慰籍服务；（4）文化、教育、娱乐等文体活动。养老服务获取的形式包括政府购买服务、个人购买服务和社会公益服务等。但这些服务的供给者之间如何进行分工，或以何种方式推动服务供需之间的良性运转则取决于政府的职能定位。美国著名学者戴维·奥斯本（David Osborne）认为，政府的职能在于掌舵而不是划桨，而“当政府逐渐把自己提供一切服务的功能转向起更多的催化剂作用时，常常十分依赖第三类部门”。3 这带来两个向度的影响：一方面，对于非政府组织而言，政府的授权意味着为“这些新成立的自治实体留出一些活动的余地”。4 另一方面，对于政府自身而言，政府可以更多地关注于自身的决策，使更多的社会与经济结构行动起来，以满足社区的需要。
在临安市构建居家养老服务体系的过程中，政府所发挥的作用主要体现于两个方面：第一，通过直接投资，建立和改善居家养老服务的设施。到2012年为止，全市共建立居家养老服务站182家，居家养老服务照料中心34 家，老年食堂81 个，养老床位3481张。这些投入迅速地改进了养老服务条件，提升了养老服务水平。第二，政府致力于创造条件和制定政策的同时，将具体和日常的养老活动交给社会组织。在农村地区，居家养老服务中心和服务站成为居家养老服务供给的主要载体，政府通过扶持老年协会组织，将居家养老服务中心的日常管理工作交给老年协会，并让其担负探望、照顾、助餐、理发、保洁、精神慰籍、文体娱乐等活动的监督和协调工作。这些老年协会的领导团队一般是原村两委的退休干部组成，对当地村民家庭的基本情况十分了解，同时血缘宗室关系及沉淀的乡邻情感在熟人社会也发挥着独特的优势。例如某村老年协会的领导团队是由1名会长、2名副会长和4名会员组成，团队成员定期对全村70岁以上的老人以及60 岁以上的特殊老人进行探望，包括健康咨询、处理邻里关系和子女关系等。对于生病的老人，老年协会统一支付80元慰问金，老年协会成员还视情况以个人名义送一定数额的“人情费”，每年重阳节对90岁以上的老人每人送红包120元。为扩大养老服务的供给能力，该协会组织在寻求政府和村集体的支持外，积极开展市场化经营活动，如向举办“红白”事的村民出租餐具、餐桌和帐篷，收取一定的租金。对理发店实行差异性收费，80岁以上老人实行免费理发，由村集体每人每次补贴6元。对60岁至79岁老人理发按照每人7元优惠收费，对60岁以下的村民则按照市场价格收费。老年食堂也实行差异性收费，对享受优惠服务的老人就餐，按照一餐5元的标准，由村集体补助3元，老人自己支付2元，对于政策优惠外的人员就餐一律按照成本价收费。
在城市社区，政府积极支持社区非政府组织的发展。2011年11月22日，在临安市民政局的支持下，临安市红帽子物业管理有限公司成立了民办非企业单位“居家乐”养老服务中心，承担街道11个社区的居家养老服务，服务项目涉及五类：（1）家政服务，包括做饭、洗浴、理发、喂饭、代购、缴费、快餐、清洁、搬家等；（2）物业维修服务，包括房屋维修、水电维修、电器维修、家具维修、房屋出租等；（3）医疗保险服务，包括送药、换药、量血压、医疗指导、保健咨询、康复训练、保健讲座等；（4）人文关怀服务，包括生日问候、节日问候、沟通交友、法律援助等；（5）娱乐学习服务，包括老年大学、电脑培训、娱乐活动等。享受政府购买养老服务的老年群体可以使用居家养老服务券支付费用，其他老年群体则通过现金购买的方式获得低廉养老服务。同时为拓展服务项目，“居家乐”养老服务中心还通过“申请—培训—发证—适应期—考核—评价”流程与一些商店、厂商建立联盟关系。通过网络平台、电话、QQ等方式构建老人、服务中心、助老员、政府、社区等主体之间的信息交流平台。
图2 临安市居家养老服务供给模式示意图
在临安市居家养老服务的供给过程中，政府始终发挥着主导作用，积极鼓励、支持非政府组织的发展。为提高老年协会的服务水平，多次组织会长、副会长等骨干人员集中培训和外出考察。帮助老年协会改善办公条件，并给予适当的资金补助。对社会非营利养老机构，政府在土地、税收等方面给予优惠，并根据所提供服务的质量和水平给予相应的补助。为扩大社会组织之间的协同互助作用，政府鼓励村集体组织对当地居家养老服务站和照料中心的支持和帮扶。调研发现，运转良好的居家服务机构一般与村集体组织的扶持有很大关系，这些组织在解决居家养老的场所、运营补贴等方面发挥着不可替代的作用。无论是“居家乐”养老服务中心，还是居家养老服务站或照料中心，其提供的居家养老服务大致分为两种：一是依据政策规定向老年服务对象提供免费服务，这类服务成本通过政府补贴或服务券支付；二是按照市场购买的原则向老年服务对象收取一定的服务费用。政府负责对居家养老机构进行认证、评级和年检，定期对老人养老需求和服务供给的数量、质量、价格和满意度进行动态监督，对居家养老服务中出现的问题及时进行研究和指导，从而保证了居家养老服务体系的有效运行。
在居家养老服务供给中，政府对于推动民间养老资源整合与模式创新方面也发挥了积极意义。如2008年锦北街道民主村实施征地拆迁工程，政府将居家养老服务站建设与老年人集聚工程紧密结合起来，通过经济诱导的方式将65周岁以上老人统一安排到老年公寓，每户老人享有80 平方米的住房，并拥有房屋的产权。按照规划设计，一楼或附近场所为老年人专门提供娱乐和生活照料服务。目前民主村已有40 户老年人入住老年公寓，老年居民除享受政府统一的居家养老供给服务外，还被纳入失地农民养老保险，55周岁以上的女性村民和60 周岁以上的男性居民可以享受530 元/月的补贴。尽管这一模式受制于拆迁村的特殊环境条件，但政府通过市场诱导、思想宣传等方式更好地实现了新村建设、居家养老和土地整理等多项政策的协同效应。
三、规范与诱导：完善居家养老服务模式的基本对策
新型居家养老服务的特点在于发挥家庭、社会与政府等多元主体的优势，形成“一个以家庭为核心、社区养老服务网络为外围、养老制度为保障”5 的社会可持续发展的养老模式。但我国在“未富先老”情境下发展养老服务事业，庞大的老年群体所带来的巨大需求与有限的社会供给之间不可避免地存在冲突，地区之间、城乡之间、甚至家庭之间差距明显，政府难以采用“一刀切”的养老模式，且我国传统的家庭式养老模式在观念、习俗上对新型养老模式也会产生一定的排斥影响，加之居家养老的场所、机构、管理方式、投资、评估等方面尚处于摸索阶段。这些因素决定了我国居家养老服务的发展和成熟必然经历一个较长的过程。
1.更新执政观念，建立服务型政府
服务型政府是指“在公民本位、社会本位理念指导下,在民主制度框架内,
把服务作为社会治理价值体系核心和政府职能结构重心的一种政府模式或曰政府形态”。服务导向的政府是强调政府从权力本位和自我本位向社会本位和公民本位归位，从主体性满足向客体性满足转移。居家养老服务的理论基础是适度普惠型福利、基本公共服务均等化以及福利多元主义等理论，其识别和确认归根结底来源于公民的基本养老需求，政策主体的能动性在于对这些服务进行筛选，如哪些老年群体应该享受居家养老服务？家庭可以承担的自我供给服务有哪些？社会组织可以承担哪些服务？政府的角色定位是什么？或者政府以何种最佳方式来提供这些服务？在传统的行政体制下，政策目标按照层级序列逐级分解，这种自上而下的政策执行虽然保持了政策的统一性，但容易使政府陷入官僚主义窠臼而趋于僵化和被动，从而使养老服务与地方民众的实际需求发生错位。譬如，为实现居家养老服务网络化，每村或社区均建立一个服务站点，由于部分村落过于分散，一些家庭距离服务站较远，无法让更多老人享受便捷的服务。在市区，土地资源稀缺，已建成的11个社区并没有为居家养老服务预留场所，如果兴建养老服务中心又存在土地指标、资金等困难，结果导致政策执行的虚化，也导致了政府在居家养老服务供给中的缺位。就此而言，居家养老服务体系的构建既是自上而下的政策执行过程，也是自下而上的民意传导过程，政府应将居民普遍关心的养老服务的基本问题纳入政策议程。
2.重视治理网络，促进政府与社会主体之间的协作
治理理论认为涉及集体行为的多元社会公共机构之间存在着一种权力依赖关系，即“致力于集体行动的组织必须依靠其他组织；为达到目的，各个组织必须交换资源、谈判共同的目标；交换的结果不仅取决于各个参与者的资源，而且也取决于游戏规则以及进行交换的环境。”居家养老服务内容多样，涉及到不同主体。在政府系统内部，既需要发展改革、规划、建设、财政、民政、工商、国土资源、教育、劳动保障、新闻出版、体育、卫生、物价等政府部门明确职责、相互协调、通力合作，也需要形成“区县（市）——街道——社区”分层有序、指挥统一的三级居家养老服务体系。在政府系统外部，强调政府与老年协会、村委会、社区、老年大学、物业服务公司、社会养老机构等外部组织之间的关系。此时，政府办好事情的能力并不在于自身的权力、命令和权威，而是运用新的工具和技术来控制和引导集体行为。在法制化的社会中，这种关系需要得到权力部门的确认和维护。如民办非营利养老机构是否获准登记、审批和备案，以及经营活动是否具有正当性？老年协会管理养老服务站是否存在主体合法性问题？甚至有些人担心村委会或社区组织对居家养老服务的支持力度会伴随领导的更替而发生变化。解决这些问题客观需要对政府和社会各主体的权利、义务及相互关系进行规范化和制度化约定。
3.倡导制度创新，增加养老服务的叠合效应
制度创新既来自决策者自身的理性设计，也源于社会的内在迫动。如临安市锦北街道民主村在征地拆迁后，所面临最大的问题在于失去土地后如何获得稳定的生活保障，尤其对那些年老无法继续就业的村民来说，更是一种生活企盼。因此，地方政府基于居民的需求，鼓励村集体在拆迁安置规划时对老年村民实现公寓化管理，改善了居民生活条件，提高了养老服务的集中化供给效率，使新农村建设、居家养老服务建设等各项政策相互叠合，从而扩大公共服务的供给效率。但外源式创新迫动在起始阶段往往并不能为决策者所认同。一方面，创新的制度与现有制度之间一般存在理念、路径、方式的差异，有可能增加政策执行成本的增加。另一方面，创新制度由于缺乏历史经验和未来不确定因素，导致决策者为规避创新的失败风险而选择“搭便车”行为，即希望别的地方先行实施该政策，实践证明成功后，才会切实跟进。就此而言，居家养老制度的发展与完善还应突破路径依赖，尊重和支持社会的制度创新，不断实现自身服务体系的优化。
4.立足于现实，推动居家养老服务的渐进发展
居家养老服务无论在政府投入，还是在经验积累、网络体系构建等方面都存在着渐进的过程。在政策规划阶段，政府应将居家养老服务建设纳入国民经济和社会发展规划，并与城乡规划、社会公共事业发展总体目标保持一致。在政策落实方面，应结合地方特色，采取重点突破和以点带面的方式分步骤、分阶段地完成。解决居家养老问题离不开政府的作用，但政府也不是万能的，单维地依靠政府扩大财政支出来解决养老问题并不可行。政府应充分利用社会资源，有效地提升养老服务的综合供给能力。如临安市针对农村社会组织不发达、基层工作人员不足的困境，积极扶植老年协会，并将老年协会资源与居家养老服务站或照料中心的资源进行整合，发挥了良好的社会效应。在市区，由于场地设施、基本条件和人员的限制，社区居家养老服务中心并没有提供居民满意的服务。政府则积极引入社会资本，通过扶持类似于“居家乐”养老服务中心的社会非政府组织为社区老人提供上门生活照理、医疗保健、精神慰籍等多种服务。这些创新服务既较好地满足了当地老年群体的养老服务需求，也为建构新型居家养老服务模式积累了丰富经验。
引文注释
1 范春生.中国老年人口明年突破2亿未来20年每年增1 千万[EB/OL]. http://www.qh.xin?huanet.com/2012- 10/19/c_113423387.htm.[2012-10-19].
2 全国老龄办.关于全面推进居家养老服务工作的意见. http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/fvfg/shflhshsw/200802/20080200011957.shtml.[2008-02-22].
3 戴维·奥斯本,特德·盖布勒.改革政府[M].上海译文出版社,2006:17.
4 经济合作与发展组织.分散化的公共治理[M].中信出版社,2004:26.
5 陈大亚.家庭养老问题探讨[J].研究与探讨.1998（9）
[基金项目：本文是浙江省民政政策理论研究规划课题（课题编号：ZMYB201319）的阶段性研究成果]
（作者单位：浙江省临安市民政局）