文/付 强 王 帅 申金仓
近年来，一些地方“医闹”现象严重，暴力伤害医务人员的恶性事件频发，暴露出当前医患关系的紧张和缺失。主席就此回应全国人大代表发言时指出：“必须维护医院的正常秩序，保护医护人员安全，任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。”构建和谐医患关系，不仅是深化医改的需要，也是创新社会管理机制，推进社会主义法制建设、文明建设与和谐社会建设的必然要求。
医患关系的现状
医院的经济收入模式对医患关系的影响。公立医院是差额拨款事业单位，属于非营利性机构。但如今医院想要维持正常运转，仅靠少部分财政拨款，对于医疗活动成本来说已是微不足道，更何况医院为了发展，就必须购置先进诊疗设备仪器，公立医院在医疗活动中获取利润就势在必行，这是国有经济市场化的必然趋势。但这样就会与医院的名分大相径庭，患者不清楚医院的经济收入模式，在患者眼中医院就是救死扶伤、治病救人的国有机构，不应该以盈利为目的，如果医院获取了利益那就是没有医德，这种心理预期与诊疗现状的不符，极易引发医患之间的矛盾。
医院奖励医务人员及人才评价机制对医患关系的影响。当前医务工作者晋升职称条件及人才奖励机制发生了一定变化，那些只把精力放在钻研医术、注重实际临床操作的医务工作者大部分都达不到理想的职称及待遇，为了提高职称以及得到医院的奖励，医务工作者需要将一部分精力转移到写文章、做科研或兼职医学院校教学上，但这样必然会减少研究临床工作的时间，有个别高职称高待遇的人才临床能力与理论水平相差甚远，而那些临床及学术水平都追求精益求精的人才所耗费的精力是巨大的，在工作中也难免出现身心疲惫的状态。而一些患者不满的是医生没有认真听患者叙述病情及看病时间短等。医生的利益与患者的利益逐渐发生了偏差，矛盾点从本质上便出现了。
新闻媒体的报道对医患关系的影响。由于有现代化的新闻媒介，公众可以随时随地了解到最新的医疗事件及政策法规，新闻媒体报道对于医患关系具有一定的导向作用，如果新闻报道医务人员无私奉献、任劳任怨，弘扬先进典型等事件，对于提升医院及医务工作者形象、改善紧张的医患关系能起到积极作用；如果新闻媒体报道医疗活动中发生药品回扣、收红包、医疗事故等情况，也容易误导社会舆论，对医患关系起到消极作用。
医患矛盾存在的问题患者眼中存在的问题分析
“医生的脸怎么总是冷冰冰的？” 患者不是对医生的医术不信任，可是冷冰冰的一张脸，再加上“冷言冷语”，这种态度让患者首先产生的是抵触。
“大夫咋就不能等我把话说完呢？” 一位患者查出肾囊肿已经3年了，由于囊肿并没达到穿刺的标准，医生建议其每半年进行一次B超检查。“刚查出这个病时，孩子带我去了好多家医院。大夫都问我有什么感觉，基本上是听我说两句病情，就说没事儿。我也不懂，所以成天犯嘀咕。后来，终于有一家医院的大夫耐心听完我的话，之后拿着片子细瞧，说半年一查就行。这样的大夫多让人放心啊！”
“排队这么久，不能多看会儿吗？” 在三甲医院看病，“排队久看病时间短”是一个普遍现象。一位患者抱怨说，“来看病排了2个小时的队，大夫看病却用了不到10分钟 。就这么几分钟，也不知道大夫看没看仔细？排了那么久，就不能多看会儿吗？”另外，一些慢性病患者表示，他们每天都要服药，还要定期复查，对于他们来说要频繁去医院，就更希望医生能对自己仔细些，看病时间长一些。
医生“倒苦水”分析医生每天承担着繁重的诊疗工作
“不离座看不完病”，对于“医生态度冷漠”的现象，很多医生表示的确存在，他们认为，有的医生专业知识、技术水平很高，能在很短的时间通过一些问话和检查了解患者的情况，而不想说过多的“废话”，因此态度会显得“不好”。对于不让患者将病情说完的情况，有的则是医生的医德问题，以自我为中心，不愿意听患者多说。
另外，医生认为还有很重要的一点，则是医疗环境不好。在国外，每位医生都负责很少的患者，而我国的大型医院一向人满为患，有的医生一天不离开座位也看不完前来挂号的患者，难免出现态度冷漠，给患者看病时间短的现象。“在要求医生的同时，呼吁优化医疗环境”是众多医生的心声。如果通过医改后医疗资源合理分配，公立医院能够真正公益，医生的压力也会因此减小。
构建和谐医患关系 追求医患关系零距离全面理解和客观看待医患关系
健康是人的基本权利和全面发展的基础，追求健康是人本能的需求。人是和谐社会的建设者和建设成果的享有者，没有全民的健康就没有全面的小康，就没有社会主义和谐社会。加强医疗卫生事业发展既是实现和保障人的健康权利基本的、主要的依靠力量，也是秉持以人为本思想，建设和谐社会的基本保障。发展医疗卫生事业，离不开医与患两个基本主体。
著名医史学家说，每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。医学以呵护生命、维护健康为己任，充满对生命的敬畏和对人的关爱，因此，医患关系是现代文明社会中最具人文关怀色彩的社会人际关系之一。
我国现实医患关系总体上是健康和谐的，其中既饱含有对源远流长的中华文明，以及基于此形成的中国传统医学悬壶济世、医者仁心等优良传统生生不息地传承，也蕴含着对以人为本，救死扶伤，实行人道主义的现代医学精神孜孜不倦的追求。
新中国成立以来，医疗卫生队伍中涌现出一代代、一批批心系百姓、胸怀大爱、大医精诚的楷模：从首届中国科学院惟一的女学部委员（院士）林巧稚，到人民的好医生华益慰；从曾担任国家领导人的两院院士吴阶平，到刚刚当选感动中国年度人物、年近百岁退休后20年坚持每天出诊的仁医胡佩兰；从矢志不渝地以“爱心、耐心、细心、责任心”护理好每一位病人的南丁格尔奖获奖者，到用质朴和真诚为农民群众解除病痛，化身时代先锋的最美乡村医生群体；从抗击SARS到汶川地震救援，广大医疗卫生工作者以无私奉献、无疆大爱赢得了社会的尊重和信任。新医改实施以来，随着改革的深化，人民群众对医疗卫生工作的满意度持续提升，医疗卫生行业在国家和地方社会行业满意度调查中的排序位次不断前移，在许多地域已经成为排头兵。
我国医疗卫生事业发展也取得巨大成就：人均预期寿命达到74.83岁，孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡率分别为23.2/10万、9.5‰和12‰，传染病、职业病发生率稳定控制在较低水平，医疗卫生服务的可及性以及医疗质量和效率的持续改进，整体上处于世界较高水平和发展中国家的领先地位。这些成就的取得，离不开医疗卫生人员与人民群众基于相互理解、信任和支持的共同努力，人民群众对医疗卫生服务总体上是认可的、肯定的，出现医患纠纷、发生矛盾冲突的还只是少数。
与此同时，我们也要清醒地看到，近年来，因医患关系紧张、矛盾冲突升级引发的“医闹”事件接连不断，暴力伤害医务人员，非法侵害医务人员和其他群众合法权益的恶性案件屡屡发生，扰乱了正常的医疗秩序和社会秩序，许多事件还造成严重、恶劣的后果和社会影响。据统计，2010年全国发生“医闹”事件约1.7万件，而2013年前8个月，全国暴力伤医事件就达2240件之多。虽然，这并不代表现实医患关系的整体和主流，但因为一些当事人行为偏激、手段极端，一些做法突破了文明社会的底线，造成了巨大的社会冲击，并具有轰动性。同时，有些人为达到个人利益诉求在采取过激行为时，经常以弱者示人，通过悲情维权争取社会的同情和声援，借助社会舆论和“民意”向医方施压，具有一定的欺骗性。这些情况不仅使得本就形势严峻的医患关系雪上加霜，助长了少数人的“仇医”心理，也使得人们改善医患关系的努力遭受重大挑战，增加了构建和谐医患关系的难度。
准确把握构建和谐医患关系的主要现实问题
当前，在对医患关系主要现实问题及其成因的认识方面，具有广泛社会共识基础的观点大体可以概括7个“缺失”：一是医患互信缺失。医疗服务提供者与享有者在共同抵御疾病、维护健康的实践中各自设防，相互提防，难以形成合力。二是医疗服务公益性缺失。医方片面逐利，“因钱施治”引发过度医疗，增加了社会和患者不必要的经济负担，导致或加剧了医患关系的对立。三是医疗信息缺失。医患之间缺乏有效沟通、交流的意愿和渠道，医学服务信息的传递不够全面、准确、及时，患方合法权益难以得到充分保障，导致对医方不满情绪的堆积与释放。四是质量内涵缺失。医方自身在管理、技术、服务、质量和安全等方面存在缺陷或不足，导致治疗延误、病痛加重等不良后果的发生，或者引发医疗纠纷，引起患方强烈不满。五是就医理性缺失。患方缺乏对医学科学、技术的正确了解，过分相信、依赖现代医学技术解决自身疾病诊疗问题，对医疗服务结果的期望值过高，一旦未达到预期目的便难以接受，进而迁怒于医方。六是违法必究缺失。一些地方对非法侵害医务人员的不法分子打击不力，既没有对侵害者的行为给予及时、有效的制止和纠正，也没能让负有责任者依法受到相应的处理与追究，有的加害者的行为不但不被指责，还博得了社会上一些人的同情，严重伤害了医护人员的自尊和感情，加剧了医护人员对患者的防范心理和抵触情绪。七是客观舆论导向缺失。一些媒体对涉及医疗服务事件的报道不够全面、公正、客观，负面报道偏多，对一些就医者的心理暗示、引导作用不容忽视，客观上增加了患方对医方，乃至整个医疗服务行业的不信任和不满意。
毋庸置疑，上述“缺失”在现实中都不同程度地存在，其对医患关系的影响也是事实。但是，从更加客观、理性的角度来看，当前对构建和谐医患关系最重要的影响主要来自两个方面：
一是患方对本人在维护自身健康、抵御疾病中的责任定位不准确。在人与疾病斗争中，患者自身机体状况和恢复机体受损、失衡状态的机能是内因，疾病的发生是患者自身机能平衡被打破所导致的，医学诊疗措施只能作为外部借助力量，帮助患者调动自身机能以战胜疾病，恢复自身机体内平衡。当前，许多患者将战胜疾病、恢复健康的全部希望都寄托于医方，将疾病防治责任及其治疗效果完全归责于医方，这是违反自然规律和社会规律的。人类要在与疾病和健康危害的斗争中取得胜利，只有医患双方都保持理性、平和的心态，各自承担起自身的责任，同舟共济，齐心协力才可能实现。
二是对隐藏在医患关系紧张表象背后的改革“欠账”认识不足。虽然，每个医患关系紧张案例的具体原因和表现形式不同，但是，透过其外在表现形式，往往会发现医改不到位，社会治理机制创新相对滞后是引发医疗纠纷的根源，由此导致的一些制度缺陷和社会矛盾则易转嫁为医患矛盾，医方则要经常且不得不代人受过，如医疗服务资源配置不合理、分级诊疗体系仍未有效建立、公立医院改革尚未成功破题，以及医疗纠纷与事故争议的调解处理机制有待完善等等。能否有效解决这两方面的问题，对于构建新时期和谐医患关系至关重要。
构建和谐医患关系关键在于机制创新
构建新时期和谐医患关系，需要坚持改革的思路，通过改革的路径，运用改革的办法进行机制创新。
第一，要坚持以人为本，引导医患双方正确认识和履行各自在与疾病斗争中的责任。一是完善政府顶层机制设计。构建和谐医患关系是一个制度创新、机制再造的过程，由于医患双方都同时具有利己性和利他性，就需要设计一个方便不同的参与者按照利己性原则制订个人目标，其机制实施的客观效果都能满足预设目标的要求，这个机制既能够引导医方不断优化服务供给，也能够鼓励患方切实担负起维护自身健康的责任。二是促进医方充分发挥优化医疗服务供给的主观能动作用。充分运用自身基础知识、基础理论和基本技能提供诊疗服务，尽可能减少对大型仪器设备检查、高端技术和非基本药物的依赖；提供诊疗服务以满足基本需要为目标导向，首选普遍适用、简单实用、效果确切、价格便宜的诊疗手段与方法。三是促进患方自觉地承担起维护自身健康的责任。自觉学习有益健康的知识，努力养成稳定的心理素质、积极向上的人生态度和良好的生活习惯；一旦出现依靠自身调解机能无法恢复的身体不适或健康问题，及时就诊，理性择医；以科学态度、豁达心态看待疾病，学会辨别、自觉抵御不良生活习惯和行为，主动维护健康，防治疾病。
第二，正确引导患者认识医学科技发展和医疗服务的局限性，合理预期医疗服务结果。受到认识能力的限制和现实科技发展水平的制约，人们对一些现实存在的疾病还不认识，也没有好的诊治办法。即便是对一些认识清楚、诊疗技术成熟的疾病，由于患者个体差异较大，常规诊疗方案和措施的实施也仍然会受到个体化诊疗需要的影响，增加了诊疗结果的不确定性。对诊疗技术、效果抱有合理的预期，不仅有助于保持平稳情绪、平和心态，增强战胜疾病、恢复健康的信心，做出理性选择，提升配合诊疗的积极性和主动性，而且，能够缓解和克服因患病就医产生的忧虑、烦躁、恐惧和攀比等不良心理，减少因此导致的医患矛盾和摩擦。
第三，要推进医改深化，释放构建和谐医患关系的内在动力。一是切实落实政府发展医疗卫生事业的责任，着力做好以区域卫生规划、医疗机构设置规划和公立医疗机构发展规划的制定与实施工作，推进区域医疗服务资源配置优化，为提升医疗服务供给的公平性、可及性和效率提供基础性保障。二是构筑运转高效、保障有力的城乡医疗卫生服务网络体系，以促进发展为导向，强化城乡基本医疗卫生服务体系建设，完善市场机制，政府应坚持“社会事业社会办”，本着不与民争利和花钱买服务的理念，引入平等竞争机制，动员全社会力量参与；以功能分级为导向，推动分级服务模式的建立，促进服务资源整合、功能融合与分工协作；以公平效率为导向，推动基本医疗卫生服务层次化供给，促进城乡基本医疗卫生服务供给不断。由看得上病、看得了病向看得好病循序递进；以打造服务链条为导向，提升服务整体效能，持续完善卫生对口支援政策，着力解决制约城乡基层服务供给优化的主要问题，积极探索以管理、技术和资本为纽带的服务资源纵向整合与横向联合，发展数字化医疗，促进优质服务资源下沉，提升资源利用效率。三是完善医疗服务供方激励机制与补偿机制。推进人事用工与绩效考核机制改革，改革编制管理，弱化编制管制，合理调整职称晋升政策规定，扩大医师多点执业覆盖，探索医务人员身份由“单位人”向“行业人”“社会人”的转化，切实调动医务人员参与改革、支持改革的积极性、主动性和自觉性；在坚持政府主导的前提下，借助市场机制，发挥市场在完善医疗服务补偿方面的作用，统筹政府财政、财力和医保资金的投入和使用，确保作用协同，纠正类似当前服务体系建设资金“下沉”，而病人和医保资金进一步向大医院聚集等现实问题；引导合理就医，使大医院减轻压力，基层医疗机构增加活力。
第四，借力社会治理体制创新，优化构建和谐医患关系的外部环境。一是完善医患纠纷依法调解处理机制。按照人民调解法规定，引入、完善医疗纠纷与医疗事故争议第三方调解机制；改革医疗技术鉴定模式，探索鉴定由卫生行业外的社会组织承担；畅通医疗纠纷人民法院立案受理渠道。二是推进医疗责任保险制度的建立与实施。建立医疗执业风险社会分担机制，为医患双方提供必要的保障，解除医务人员执业后顾之忧。三是推进平安医院建设，将医疗机构由内保单位转为适用治安管理处罚法的公共场所管理；严厉查处医闹，依法打击暴力伤医行为，保障医务人员人身安全与合法权益，优化医疗执业环境。四是改进社会宣传与舆论引导机制。加大医学科普知识、法律规范宣传，涉及医疗服务报道坚持正面引导，弘扬主旋律，不炒作、不渲染、不猜忌。
第五，加强教育监管，标本兼治，全面加强职业道德、行业作风与质量内涵建设。一是坚持正面引导，强化医务人员救死扶伤的职业精神和以病人为中心的服务理念，推进依法行医、规范行医、廉洁行医教育，弘扬行业正风，树立行业正气，建设先进行业文化。二是针对行风建设中存在的主要问题完善行风建设制度，设定禁止行为“高压线”。三是重拳出击，坚决纠正医疗卫生服务领域的商业贿赂、过度医疗等严重违法违纪行为和行业不正之风，保持严防严惩的高压态势，确保行业风清气正。四是强化行业内部管理，改善医疗服务，加强医患沟通，尊重患者权益，增强医疗服务过程中的人文关怀，持续改革医疗服务质量，确保患者安全。
实现医患关系“零距离”，医疗保障“零障碍”
追求医患关系“零距离” ， 是我们创建“绿色医院”的一个奋斗目标。它同力争医院环境“零污染” 、实现医疗保障“零障碍”一起， 构成了“ 绿色医院” 的基本框架和目标体系。
我们追求医患关系的“零距离” ， 一要懂得医患关系是医生和患者在医疗实践过程中建立起来的一种人际关系， 表现为双方心理上的关系和情感上的距离；如果一方有不利于另一方的行为， 就会引起另一方的不满， 双方的关系就会疏远或恶化。二要认清医患关系反映的是医患双方寻求需要满足的心理状态。它的变化与发展取决于双方社会需求满足的程度。如果双方在相互交往中都获得了各自的满足， 医患之间就能相互信任、彼此理解， 进而发生并保持接近的心理状态， 表现为友好的情感。所以，医患双方满足的程度越高， 双方的心理状态就越好，情感距离就越近， 直至亲如家人， 亲密无间。
从难处着手， 切实解决患者反映突出的问题。患者来院既有其“生理需求”， 即减轻或解除疾病带来的痛苦， 达到身体的康复；又有其“心理需求” ， 即缓解或消除内心的焦虑和不安， 实现自己的心愿。与此相对应， 医护人员要认真履行自己的两种行为， 即治疗疾病的技术性行为和安慰患者的情感性行为。要满足患者的这两个需求， 就要了解他们在想什么、会要什么、又怕什么， 进而设身处地地为他们的利益着想，千方百计地满足他们的需求。
重视解决“医患沟通少” 的问题。其一， 增加重点查房和业余查房的次数， 特别是科领导应坚持一天三查房， 让患者把想说的话都说完；其二， 科室领导和医护人员要与本科患者建立定期的集体座谈制度， 比如每月1 次， 加强面对面交流；其三， 不定期地举办“知识讲座”， 平时收集或征求患者的意见， 通过讲座解疑释惑；其四， 院里组织德高望重的老专家， 有针对性回答患者经常反应的问题， 并制成录像片， 在闭路电视上反复播放。这就可以拓宽医患沟通渠道， 增加医患沟通次数。
坚决解决“用药花费大” 的问题。能用最低廉的方法治好病人， 那才是名医高手。现在的医院仍有不合理用药的问题， 解决的办法是把好“三关”:一是“设计关” 。要认真分析每个患者的病情， 精心设计出极具个性化的“最佳治疗路径” ， 即在抓住其主要病情进行对症治疗时， 首先选用疗效较好的药品；在疗效较好的药品中， 首先选用价位较低的药品；在价格较低的药品中， 首先选用一两种“主药”， 尽量少用“辅药”。二是“调整关”。经过密切观察病情变化， 适时作出调整， 能减则减、该换则换。三是“奖罚关” 。对合理用药、科学用药效果较好、药费比例较低的科室， 要加大奖励力度；对往患者身上“堆药”，药费比例降不下来， 或通过非正常渠道进药用药的单位， 要切实加大惩罚力度。
由细处做起， 不断提高医护人员的服务技巧。医患关系不仅复杂， 而且多变， 它随时间的推移和病情的变化而发展。追求医患关系的“零距离”， 要求全院工作人员， 特别是医护人员必须精细入微， 进一步提高服务技巧。
要把来院的每一位患者都真正当作是自己的亲人， 做得更亲近些。患者是医生的“衣食父母” ，让每个患者满意， 是医院服务工作的最高标准。每个工作人员要把进院的每个患者， 真正当作是自己的亲朋好友去善待， 使他们一进院就感到温暖、感受亲情。医生要深化这样的人文意识：医学技术再发展，也不能把患者只看作是疾病的载体， 而只治病不救人；市场经济再繁荣，也不能把患者只看作是消费的主体， 而只认钱不认人；患者言行再失常，也不能把患者看作是恶意的挑剔， 而只指责不宽容。同样， 我们应强化这样的服务理念:只要是患者需求的， 医生们都要努力去满足；只要能满足的， 就要尽量使患者满意；只要是患者满意的， 就应该感到高兴。
要把自己的每一个服务动作都同密切医患关系紧紧联系起来， 做得更谨慎些。一次得体的微笑， 一句亲切的问候， 一个细小的动作， 往往能体现一个医生、护士的道德水平。如稍有疏忽， 一句不经意的话语， 一个不起眼的动作，都可能导致意想不到的后果， 造成医患隔阂， 甚至引发医疗纠纷。所以，我们的一言一行、一举一动都要小心谨慎， 三思而行。要把自己的每一个服务动作， 都与密切医患关系紧紧联系起来。比如， 护士应把更多的服务时间留给患者， 坚持做到“ 送药到手， 看服入口， 服后再走” ， 自觉为患者优质服务， 主动为医院争光添彩。
要把自己的每一个服务细节都考虑周到， 做得更艺术些。患者作为弱势群体来院求医， 寻求的是医护人员对自己心情的理解、人格的尊重、疾病的关心和无私的呵护。工作人员作为“强势群体”， 对患者就应该是热情接待， 充分尊重，高度同情， 极端负责， 无私奉献。我们追求医患关系“零距离” ， 既要讲究语言艺术， 把握说话分寸， 又要注重动作技巧， 提高办事效率。总之，要重视周到的“细节服务” ， 努力做到四要：其一， 答话要细到“面对面” 。听到患者的询问， 既不要埋头忙事， 充耳不闻；又不要低头应答， 爱搭不理；还不要东张西望， 左顾右盼，或皱眉头， 或打哈欠。要面对患者， 使用文明用语， 及时微笑应答。其二， 导医要细到“脚跟脚” 。碰到患者问路， 要敢说“请跟我来” ，不用下巴指方向；要主动说“我带您去” ， 不简单说“你往里走” ；要善于说“我马上去办” ，不说“你着啥急呀” 。其三， 帮人要细到“手牵手” 。看到患者住院带的东西多， 要及时搭把手；遇到患者上病床、去厕所， 要主动扶一手；看到患者坐轮椅、乘电梯， 要热情帮一手。在患者面前， 不要有怕传染、嫌肮脏的表示， 更不要视而不见、袖手旁观。其四， 解难要细到“心比心” 。患者治病求医常有一种“求人办事” 自卑心理， 我们要尽量换位思考， 将心比心。患者病情复杂， 家属心里着急， 我们就要充分理解， 千方百计尽早给予准确诊断；患者病情指标出现反跳， 很想请老专家会诊，但又怕得罪经管医生， 心理很矛盾， 我们就应该设法满足这种愿望， 尽可能安排老专家、老主任会诊；患者病情危重， 求生的欲望很强， 我们就要尽最大努力抢救。即使救不过来， 也要使患者感到我们的真诚关怀， 无憾而去；使其家属看到我们尽了全力，无可挑剔。
向新处努力， 尽快拿出诊治病情的高新技术。诊治技术必须不断出新， 尽快拿出高新技术， 是拉近医患距离的关键。全社会医护工作人员必须高度重视技术创新工作， 真正从自己主动做起。每个科室都要与时俱进， 研究新技术， 创出新特色；每个同志都应争先恐后， 学习新业务， 掌握新方法。只要不断拿出新技术， 尽快掌握“杀手锏” ， 医患关系“零距离”的目标就一定能够实现。