张晓萌1，刘 慧2
（1.海南省食品药品检验所，海南 海口 5702161；2.皖南医学院，安徽 芜湖 241000）
摘 要：目的：通过实证评价皖南地区基本药物制度实施效果，为完善相关政策提供实证依据与对策建议。方法：采集皖南地区4个城市28家机构的相关数据，从可获得性、可负担性和合理用药等方面选取关键指标进行分析。结果：皖南地区基层医疗机构基本药物的配备和使用情况良好，大部分患者认为药价有所下降，但仍存在不合理用药现象。结论：建议通过吸引社会药房参与基本药物供应和销售竞争，因地制宜制定省补充目录，规范药品合理使用等多种方式，促进基本药物制度不断完善。
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关键词 ：基本药物；可获得性；可负担性；合理用药
中图分类号：R95文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）03-0171-03
基金项目：安徽省教育厅人文基金项目《国家基本药物制度实施效果评价及实证研究——以皖南地区为例》（SK2012B510）
根据新医改的要求，安徽省于2010年率先在辖区内32个县（市、区）实施了基层医药卫生体制综合改革试点，并选择芜湖、马鞍山两个城市作为公立医院改革试点城市[1]。2012年10月，在国家确定的21个县级公立医院改革试点，并统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付机制等综合改革[2]。本文通过调查皖南地区公立医院、基层医疗机构与零售药店的基本药物可获得性、可负担性及合理用药的差异，分析基本药物制度的实施情况、政策实施中的薄弱环节及原因，就进一步完善基本药物制度提出建议。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究于2013年初采用定量调查与定性调查相结合的方式展开现场调查。定量调查以问卷调查的方式，按照经济发展水平和医疗改革进展，选择皖南地区的4个城市（芜湖、马鞍山、铜陵、黄山），并在每个城市抽取1家二级医院、2家社区卫生服务机构、2家乡卫生院、2家零售药店进行调研，了解机构配备基本药物的情况。同时在每家医疗机构随机抽取50张处方，了解合理用药情况。
定性资料主要通过对调查机构的负责人、医生（药师）、药房工作人员、以及调研期间前来就诊及购药的居民进行访谈及意见汇总，调查对基本药物制度的认知情况。样本量见表1。
1.2 研究方法
通过收集相关政策文件，梳理安徽省实施基本药物制度的主要做法和进展情况；运用spss19.0统计软件对定量数据进行统计分析，并对访谈资料进行分类、归纳和总结。基本药物制度实施效果主要从可获得性、可负担性和合理用药三个方面分析[3]，具体分析维度和指标如表2所示。
2 结果
2.1 安徽省实施基本药物制度的主要做法
2010年1月1日起，安徽省开始试水基本药物制度。2010年9月，全省所有政府办基层医疗机构全面实施基本药物制度。本研究从目录管理、招标采购配送、价格管理、使用管理、补偿报销、质量监管、监督管理等方面对安徽省实施基本药物制度的做法进行了梳理[4，5]。（表3）
2.2 可获得性
抽样社区卫生服务中心平均配备621.40种药品，其中基本药物620.15种，国家基本药物505.75种。乡镇卫生院平均配备551.75种药品，其中基本药物546.78种，国家基本药物406.41种。二级医院平均配备1345.25种药品，其中基本药物587.87种，国家基本药物501.10种。零售药品平均配备1834.11种药品，其中基本药物390.66种，国家基本药物207.62种。零售药店的基本药物配备率与医疗机构差距明显，表明药店经营基本药物积极性不高。（表4）
2.3 可负担性
可负担性主要通过访谈调查患者对药品费用及药品价格的直观感受，详见表5.社区卫生服务中心和乡卫生院大部分患者认为药品费用比以前便宜，而二级医院认为药品费用变便宜的（便宜很多和便宜一点）只有38.33%，具有统计学差异。（表5）
2.4 合理用药
从处方用药数量分析，抽样二级医院单张处方平均用药数为2.16种，社区卫生服务中心与乡卫生院分别为2.92和3.68种，均不超过5种[6]。单张处方基本药物品种数分别为1.41、2.52、3.49.从处方用药结构分析，抗菌药物使用率分别为43.10%、57.20%、67.43%，均超过WHO推荐的参考值范围（20%~26.8%）[7]。激素使用率分别为26.27%、13.80%、11.20%，达到我国合理用药标准0%~48.4%[8]。注射剂使用率分别为25.60%、38.30%、52.34%，城乡具有统计学差异。
3 讨论
3.1 基本药物制度在基层医疗机构已全面覆盖
调查显示，无论是社区卫生服务中心，还是乡卫生院，基本药物的配备率和使用率均已达到了安徽省基本药物政策统一指标的要求。同时由于实行零差率销售，人民看病负担进一步减轻。但严格的药品品种以及使用限制可能会影响到基层医疗机构自身的反展，如一些以自配中药处方为特色的基层医疗机构。此外，由于药品使用的限制导致部分病人上转，而上转必将导致诊疗费用的提高，有违基本药物制度设计的初衷。
3.2 零售药店的作用被弱化
无论是政策制定者，还是制药企业，均未将零售药店作为基本药物的主战场。调查中发现，零售药店的基本药物配置比远远低于医疗机构，仅有的基本药物也被放置在货架底层、角落等隐蔽的位置，甚至还有药店违规加价经营。究其根源，政策的倾斜性是其主要原因，对零差率经营的基层医疗机构政府给予财政补助，而同样迫于竞争压力采取零差率经营的药店却没有任何补偿，这很大程度上影响了药店人员经营基本药物的积极性。然而，从基本药物可获得的便捷程度来说，零售药店仍具备不可比拟的优势。此外，在药店情境下，消费者主动选择基本药物的主观意识更强。如何刺激零售药店的积极性，应是下一步政策需要解决的问题。
3.3 医务人员用药逐步规范，但注射剂和激素使用仍存在不合理使用情况
调查显示，由于没有了药品利润的刺激，“抗生素滥用”与“大处方”现象有所缓解，医生基本能做到对症下药。但乡卫生院的注射剂处方率仍居高不下，可能与医务人员和村民的传统用药习惯有关，访谈中发现，部分村民会主动提出使用注射剂的要求，给处方合理性带来影响。相比较而言，城市居民的注射剂处方率较低，这可能得益于注射剂类用药知识的大力宣传。二级医院尤其是儿科的激素使用率较高，主要与给药方式的改变有关。一方面由于城市空气污染导致小儿哮喘发病率高，另一方面新型的雾化给药方式在儿科逐步普及，这些都造成了儿科处方中激素使用率增高。
4 建议
4.1 吸引社会药房参与基本药物供应和销售竞争
零差率销售使得基本药品供应不仅对基层医疗卫生机构的经济贡献度为零，而且药品采购、贮藏、流动、发放、收费等各个环节还需要消耗人、财、物力，成为机构经济运行中的一个负担[9]。建议继续探索药房托管模式，将基层医疗机构药房交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理，将政府主导的药房托管模式转化为以市场主导、政府监管的模式上来，解决医院补偿不足的问题。
此外，受药品利润消失、财政投入不足等诸多因素的影响，医务人员的收入受到极大影响，也会导致医生的寻租行为，从而变相提高药价。应建立有激励约束配套的医疗机构处方自由外配制度，大力发展医保定点零售药店，吸引社会零售药店参与基本药物的供应和销售竞争， 通过市场竞争机制控制药品服务的合理租值水平[10]。
4.2 因地制宜制定省补充目录，适当给予自选药物空间
2012年版国家基本药物目录已扩容至520种，更好地满足了居民用药需求。但考虑到城乡居民的用药差异以及医疗机构间发展水平的客观差异，建议社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二级医院应区别对待，制定补充目录时应充分综合考虑因地制宜，补充安徽省城乡居民习惯用的剂型和规格[11]。针对各地基础较好、服务能力强的乡镇卫生院，可以考虑给予一定数量的自选药物空间，纳入基本药物范畴，以保证不至于因实行基本药物制度而限制其业务能力的发展。
4.3 规范药品合理使用
统一标准、建立基本药物处方点评和监督制度。大力发展和完善医疗机构电子处方信息系统，设置诊断与用药提示、重复用药提示、用药禁忌提示等，利用计算机开展处方点评及医嘱[12]。同时加强舆论引导和宣传，普及合理用药知识，逐步引导、改变城乡居民的用药观念，营造合理用药的良好社会氛围。
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参考文献：
（1）安徽省人民政府。关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见[Z]。2009.
（2）安徽省人民政府。关于县级公立医院综合改革的意见[Z]。2012.
（3）代涛，白冰，陈瑶。基本药物制度实施效果评价研究综述[J]。中国卫生政策研究，2013，6（4）：12-18.
（4）丁宏，张留，陈任。安徽省基层医疗卫生机构药物“零差率”销售试点的成效与建议[J]。中国农村卫生事业管理，2010，30（7）：532-534.
（5）安徽省医疗机构药品招标采购领导小组办公室。安徽省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案（2010年版）[Z]。2010.
（6）卫生部。医院处方点评管理规范（试行）[Z]。2010.
（7）王慧媛，田德蔷，赵志刚。我院门诊处方合理用药指标干预调研[J]。中国药房，2008（20）：1592-1594.
（8）罗莎，罗珊，马爱霞。浅议合理用药与国家基本药物政策[J]。中国执业药师，2010，7（12）：46-48.
（9）王强，陈文。基本药物政策问题的新制度经济学分析[J]。中国卫生政策研究，2010，l13（6）：18-22.
（10）陈瑶，白冰，代涛。安徽省基层医疗卫生机构基本药物制度实施效果[J]。中国卫生政策研究，2013，6（4）：31-35.
（11）杨淑桂，张相林，李淑芳。我院基本药物不合理用药处方分析[J]。中国药房，2013，24（24）：2268-2270.