李连兴
（赤峰市医院，内蒙古 赤峰 024000）
摘 要：目的：评估内镜下粘膜切除术（Endoscopic mucosal resection,EMR）对大肠扁平及亚蒂息肉切除效果.方法：对我院行结肠镜检查发现的44例患者共46枚息肉行EMR切除术，对术后的并发症进行统计分析.结果：术后即时出血2例，延迟出血1例，以上3例均内镜下处理后出血停止，无穿孔及其他并发症发生.结论：内镜下粘膜下层切除术（EMR）切除大肠扁平及亚蒂息肉是安全有效.
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关键词 ：大肠息肉；内镜下粘膜切除术；治疗
中图分类号：R255.26 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2015）03-0022-02
大肠腺瘤性息肉是大肠癌的癌前病变，研究表明90%的大肠癌是息肉恶变的[1].所以切除大肠息肉能够预防结肠癌[2，3]，研究表明息肉恶变与息肉的大小有明确的关系[4].对于小的大肠息肉可行内镜下活检钳钳除、电凝切除或行氩气喷凝切除，内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）用于切除大于1cm的大肠病变，因其能完整切除病变且并发症少，已广泛应用于临床，现将我院44例行EMR切除术的46枚息肉报告如下：
1 资料和方法
1.1 资料
本组为在我院2013年5月-2014年5月期间行结肠镜检查发现息肉行EMR切除的大肠息肉44例，年龄34-68岁，平均年龄48.6岁，其中男性24人，女性20人，对所有行结肠镜检查发现大肠扁平或亚蒂息肉行EMR切除，息肉直径在1-2cm.单发息肉42人，多发2人.
1.2 方法
所有行结肠息肉EMR切除术的患者在检查前均行血常规，凝血四项，心电图检查，以上检查结果若正常才给予预约EMR切除术，同时须除外患有出血倾向疾病或严重心脑血管疾病的患者，若患者口服阿司匹林类抗凝药，需停药后一周再行EMR术.术前4小时需口服磷酸钠盐口服液进行肠道准备，同时向家属交代术后可能出现的风险及并发症并签署手术知情同意书.
对于所有的大肠息肉，术前需备1：10000肾上腺素及美兰混合液，圈套器，粘膜下注射针，止血夹等.所有的息肉均行粘膜下注射1：10000肾上腺素及美兰混合液，若息肉隆起，圈套器将息肉完全套起，高频电切除整块病变，对于较大的息肉可行内镜下分片切除病变.切除后观察术后创面，若有少量渗血，可行内镜下喷洒凝血酶或行局部粘膜下注射1：10000肾上腺素，若出现喷射性出血，可行内镜下止血夹夹闭血管，观察无活动性出血再退镜.对于穿孔，可尝试内镜下止血夹夹闭创面，若内镜下无法处理穿孔，立即转为外科手术治疗.
2 结果
用spss软件对数据进行统计学分析，结论如下：所有的息肉均一次成功行EMR切除完全切除，术后即时出血2例，均通过内镜下喷洒凝血酶及粘膜下继续注射1：10000肾上腺素治疗出血停止.1例出现了术后3天的迟发出血，急诊结肠镜所见息肉切除创面渗血，粘膜下注射1：10000肾上腺素及止血夹1枚夹闭后，出血停止.未出现穿孔的病例.
术后病理管状腺瘤36例，绒毛状腺瘤4例，绒毛状管状腺瘤6例.
3 讨论
大肠腺瘤性息肉是大肠癌的癌前病变[1]，随着内镜器械及技术的发展，内镜下切除较大的大肠息肉成为可能.以往内镜下切除息肉均行电凝及圈套器直接切除，因较大病变电凝切除存在不完全切除的可能而圈套直接切除存在穿孔的风险，所以EMR成为内镜下切除扁平及亚蒂息肉的首选方法.EMR切除息肉能够将出血及穿孔的风险降低且完全切除整块病变.
内镜下粘膜切除(EMR)，是指于病灶的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的方法.EMR避免了常规活检方法摘取粘膜组织标本太小,对许多病例未能作出正确诊断的缺陷，它是治疗癌前期病变及早期癌有效而可靠的方法，已成为早期癌和临界病变的首选诊疗方法之一.其优点是能增加切除的面积和深度，达到根治的目的，主要适用于部分无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、早期癌（包括食管、胃、结肠早期癌）的切除，安全可靠，并发症少，使早期胃肠癌肿病人非手术治愈成为可能.内镜切除病变的主要的并发症就好似出血和穿孔，EMR进行粘膜下注射首先就大大的降低了穿孔的并发症，同时如果病变隆起不明显的话也说明病变可能侵犯粘膜下层，这样就是内镜下切除病变的禁忌症，所以对于隆起征阴性的病变应转为外科手术治疗，EMR另外的一个有限就是粘膜下注射肾上腺素的话，如果病变表面变白的话说明病变的血液供应不是很丰富，内镜下切除出血的风险可能性就比较小.所以，EMR不但能评估病变而且能最大限度的降病变切除的并发症.
在实际操作EMR术中，我们有以下经验，第一，对于病变较大的息肉，可先行息肉的口侧粘膜下注射将病变口侧完全隆起，再行肛侧粘膜下注射，这样更加有利于其后的切除操作；第二，粘膜下注射1：10000肾上腺素及美兰的混合液后，观察病变表面的颜色变化，若完全变白，说明病变的血管供应相对不丰富，切除术后出血的风险较小，如病变表面的颜色变化不明显，需追加注射粘膜下注射液或备好止血物品以预防出血；第三，术后创面为蓝色说明病变切除的深度仅限于粘膜下层，无穿孔的发生，所以也无需对创面进行止血夹夹闭预防穿孔.
本研究中出现了2例术后渗血，立即予以喷洒凝血酶及粘膜下注射1：10000肾上腺素，出血均停止.对于喷射样出血的病例，需行止血夹夹闭血管，部分内镜下不能止血的病例可能需外科手术治疗，本研究中未出现.
本研究中有1例出现了迟发出血，究其原因，可能与患者便秘多年，术后粪便较硬擦破创面有关.对于便秘患者，应尽量避免便秘.所以术后患者当天应禁食，术后第二天流质饮食，以后逐步恢复正常饮食.
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参考文献：
〔1〕Hewett DG. Colonoscopic polypectomy: current techniques and controversies. Gastroenterol Clin North Am.2013;42(3):443–458.
〔2〕Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2013;369(12):1106–1114.
〔3〕Khashab M, Eid E, Rusche M, Rex DK. Incidence and predictors of “late” recurrences after endoscopic piecemeal resection of large sessile adenomas. Gastrointest Endosc.2009;70(2):344–349.
〔4〕Komeda Y, Suzuki N, Sarah M, et al. Factors associated with failed polyp retrieval at screening colonoscopy. Gastrointest Endosc.2013;77(3):395–400.