王 勇
（武汉科技大学附属天佑医院 湖北 武汉 ４３００64）
摘 要：目的是探讨关节镜下诊治膝关节痛风性关节炎及疗效。选择２０例膝关节痛风性关节炎患者，行关节镜下诊治膝关节痛风性关节炎，术后常规服用降血尿酸药物、早期功能锻炼。结果显示，所有患者术后无明显复发的病例。对手术前后膝关节功能采用膝关节功能Ｌｙｓｈｏｌｍ评分进行评定，手术后平均得分显著高于手术前，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。因此，关节镜对痛风性关节炎的诊断效果好，关节镜下诊治膝关节痛风性关节炎是一种微创、新型、有效、迅速的方法。
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关键词 ：关节镜；膝关节；痛风；关节炎；效果
中图分类号：R687.4 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６６５－２２７２．２０１5．09．０49
收稿日期：２０１5－03－20
痛风在临床上主要表现为高尿酸血症，关节畸形、痛风石形成及关节炎反复发作，病情程度重者可造成骨关节活动障碍及病变。近年来，受生活水平和饮食结构不断转变的影响，膝关节痛风性关节炎发生机率呈逐步上升态势，对公众生活造成了十分不利的影响。对治疗方案进行科学、合理的确定，并且有效的实施，是改善疾病预后的关键。本次研究选择的对象为２０例膝关节痛风性关节炎的患者，均在关节镜下诊治膝关节痛风性关节炎，现根据相关资料。
１ 资料与方法
１．１ 临床资料
本次研究选择的对象共２０ 例，男１６例，女４例，年龄平均４５．５岁。患者膝关节均有反复肿痛表现，主要为夜间发作，多有高血尿酸史，经保守治疗效果不佳。术前均行膝关节ＭＲＩ、患侧正侧位Ｘ 线检查，常规行化验室检查，排除有手术禁忌症的患者。
１．２ 手术方法
连续硬脊膜外阻滞麻醉，仰卧位，大腿根部上止血带，常规消毒、铺巾。切口位置选择在膝前内、前外侧，关节镜从一侧置入，另一侧用作操作口。全面系统地对膝关节进行检查以了解关节内病变范围与程度。获取清楚结果后，适度地清除关节内痛风石和白色透明状的尿酸盐结晶，并且使用电动刨刀彻底清除关节内增生滑膜组织。后给予大量生理盐水持续冲洗关节腔，尽量将尿酸盐结晶物冲洗干净。尤其是对交叉韧带表面、半月板上下等对膝关节活动造成影响的结晶清除，加强软骨及交叉韧带的防护，避免损伤，对合并有软骨与半月板损伤的患者需进行适当处理。术毕松止血带，置引流管１ 根，无菌敷料覆盖切口，弹力绷带加压包扎。术后戴膝关节支具制动固定。
手术完成后４８ ｈ行换药操作，观察关节腔积液情况，必要时穿刺对积液加以抽取。术后服用常规降血尿酸药物，当天即嘱患者在膝关节支具保护下行踝泵运动、直腿抬高运动。功能锻炼开始１～２ ｄ 内，多数患者有疼痛的症状，可联合应用ＮＳＡＩＤ类药物和中枢性镇痛药止痛，以协助功能锻炼。有骨缺损的患者需对负重时间行适当延长。另外在饮食方面，患者应多进食蔬菜、水果，避免酒和辛辣食物。
１．３ 统计学分析
采用Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节功能评分量分，对手术前、后相关指标进行评估，应用ＳＰＳＳ１１．５ 统计学软件，对评估结果行ｔ 检验，Ｐ＜０．０５ 差异有统计学意义。
２ 结果
本组２０ 例患者，术后均无切口不愈合及感染的情况发生，膝关节疼痛均在术后呈显著减轻表现。对手术前后膝关节功能采用膝关节功能Ｌｙｓｈｏｌｍ 评分进行评定，手术后平均得分显著高于手术前，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表1。
３ 独特优势
关节镜下微创手术治疗具有其特有的优势：①它可以提供良好的视野，术中能进行仔细的手术清理；②可直接对关节内影响关节活动的因素给予清理，如增生滑膜及软骨碎屑等，从而使诱发炎症的发生概率大大降低；③应用大量生理盐水冲洗关节腔，通过去除残留的尿酸盐结晶，浑浊关节液中的大量白细胞和炎症介质，显著降低膝内压，调节膝关节的渗透压与酸碱度，补充电解质，从而在一定程度上阻止了炎症的恶性循环；④使损伤的关节软骨面平整，松解粘连，恢复了关节软骨光洁度和正常代谢过程，避免了关节软骨长期被侵蚀、剥脱而发生骨性关节炎的可能，增生的滑膜组织得以切除及半月板修整等，患者的疼痛感减少；⑤手术时间短，减小手术创伤，降低感染率；⑥不良反应与并发症的少；⑦有效地缩短病程，住院时间短等。
４ 讨论
嘌呤代谢紊乱和（或）血尿酸排泄障碍所致高尿酸血症引起的疾病称为痛风。该系统性疾病可引起全身多个组织器官病变，膝关节痛风性关节炎就是较多见的一种。膝关节痛风性关节炎发病率较高，其发病往往因正常关节的软骨胶原结构丧失、软骨继发性增生或滑膜不同程度过多，使得在临床上主要表现为疼痛、肿胀及关节变形等。它可发生于任何年龄，大多以第一跖趾关节首发，一般４０岁以后发病，男性多于女性。膝关节痛风性关节炎最终将导致关节滑膜、韧带、关节软骨、半月板这些结构的损伤，关节功能障碍而致病残。以往一般单纯采用药物治疗，但大多数病人无法耐受它所带来的不良反应，这给治疗带来了一定的困难。并且常规手术清理具有创伤大、恢复慢、术后并发症多等缺陷，且主要应用于晚期关节破坏严重的患者。关节镜的应用为治疗膝关节痛风性关节炎提供了良好的条件。它不但可以提供良好的视野，同时能进行仔细的手术清理，可有效地缩短病程，降低感染率、减小手术创伤，降低不良反应与并发症的发生，在明确诊断的同时，一期行关节内清理术，最大程度清除了关节内的尿酸盐结晶及炎性滑膜，减轻了关节内炎症反应，减少了关节内骨与软组织的进一步破坏，延缓了晚期骨性关节炎的发生，对于逆转关节局部病理进程和促进关节功能恢复有着不可替代的作用，取得了与秋水仙碱相似的治疗作用，却避免了秋水仙碱的毒副作用。
由于关节镜技术的快速发展，对于症状不典型的痛风性关节炎患者，相比较其他的诊断手段，关节镜更具有优势，直视下早期发现病变，并能对病变组织进行清理。但膝关节痛风性关节炎采用关节镜处理时，需注意以下几点：在对分布在软骨面的结晶样物质进行清除时，可采用刨削器实施轻柔刨削操作，以保护关节面的软骨；对在后关节囊内分布的结晶样物质尽可能探清并清理；在完成清理后，对剥脱的软骨和刨削的滑膜需采用等离子刀头行表面化处理，以避免软骨发生进一步损伤，起到止血作用，对术后关节肿胀行有效预防；若软骨发生大面积缺损，需针钻孔术处理。本次研究中，２０例患者术后均无切口不愈合及感染的情况发生，膝关节疼痛均在术后呈显著减轻表现。对手术前后膝关节功能采用膝关节功能Ｌｙｓｈｏｌｍ评分进行评定，手术后平均得分显著高于手术前，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
关节镜下治疗膝关节痛风性关节炎是一种微创，新型，有效，迅速的方法。结合系统的内科药物以及饮食控制等治疗，可减轻关节内损害，阻止病程进展，防止关节活动障碍与畸形，明显改善预后，使患者迅速的缓解病痛，达到了理想的疗效。
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（责任编辑 晓 天）