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ICU临床带教的实践探索与创新*

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  • 更新时间2015-09-07
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◆上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科 何 斌 毛燕飞 阮正上 殷 娜 江 来

【摘 要】随着人口老年化,重症监护室(ICU)逐渐成为医学生临床实习、轮转的重要科室之一,但ICU的临床带教存在诸如危重患者多、病情复杂、轮转时间短、师资力量匮乏等特殊性和困难,教学难度较大。我们系统总结了过去5年ICU的临床带教经验,改变和创新教学理念,制定完善的教学计划,提高和改善师资配备,科学带教,使医学生在较短的轮转期内理解和掌握ICU常见疾病的诊断治疗原则,同时具备一定的临床技能操作水平,取得了较好的临床带教效果。

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关键词 ICU;医学生;临床带教

中图分类号:G642.2 文献标识码:A 文章编号:1671-0568(2015)08-0042-02

基金项目:本文系上海交通大学医学院教学基金“针对医学生的灾害医学教育和现场急救技能培训”(编号:YB130922)的阶段性成果。

随着我国人口老年化的问题日益加剧,“重症医学”在高等医学教育体系中的权重也日益增加,重症监护室(ICU)逐渐成为医学生临床实习、轮转的重要科室之一。而ICU的临床带教存在诸如实习时间短、危重病人多、病情复杂、病情变化快,随时需要抢救等特殊性和困难,教学难度较大;而目前国内的现状是,绝大多数医学院未设立“重症医学”的独立科目。所以对于临床实习生而言,ICU是个陌生而且复杂的医疗环境,常会使医学生感到恐惧和焦虑,教学质量差。我们通过5年ICU的临床实习带教的实践探索,对带教过程中遇到的问题进行认真分析,并采取针对性的措施,改变教学理念,提高和改善师资配备,制定完善的教学计划,在教学上不断改革突破,取得了较好的临床带教效果。

一、提高和改善师资配备

ICU临床带教老师的师资配备是非常重要的一个环节。带教老师是一面镜子,他的一言一行所表现的知识水平、专业素质直接影响着实习生的身心发展和教学效果。带教老师的临床带教能力直接影响实习生的工作能力、学习态度和成绩。改善ICU的师资配备,对于提高医学生的临床实习教学质量非常重要。

我们发现,部分ICU的带教老师存在错误的教学理念和教学方式。有的带教老师只给医学生讲解理论知识,却从不让学生接触具体操作;相反,有的带教老师只注重医学生的操作技能的培训,却忽视了理论知识的传授;更有甚者,既不传授医学生理论知识,也不传授操作技能。但也有部分老师带教热情“极度高涨”,恨不得医学生在短短的2-4周轮转期间,学会所有的理论知识和操作技能,填鸭式教学,结果适得其反,医学生反而产生逃避心理。

还有的带教老师缺乏对医学生的带教热情,对医学生的实习目标不明确。医学生得不到良好的教育,加之ICU病情复杂,更加容易产生厌倦情绪,影响学习的积极性和主动性,实习轮转效果不佳。

为了解决上述问题,改善师资配备,我们近几年都是选择研究生学历,且具有5年以上临床经验的主治医生来带教医学生,这些老师理论知识扎实,技术操作正规。此外医德医风好,责任心强,慎独精神强,也是入选师资队伍的必备条件。在条件允许的情况下,尽量采取一对一的带教模式,通过带教老师的言传身教和科学带教,使医学生在较短的轮转期内,理解和掌握ICU常见疾病的诊断治疗原则,同时具备一定的临床技能操作水平,鼓励学生多提问题、多操作,提高教学质量。

二、制定完善的临床实习教学计划

医学生在ICU的实习轮转时间通常为2周左右,时间虽短,但学习内容却很多,而且很复杂。因此,制定一份合理的轮转计划尤为重要。结合过去带教的经验与教训,我们不断改革创新,制定了完善的临床实习计划,并健全ICU的带教管理制度;随时动态反馈医学生的意见和建议,调整并改进教学方式和教学计划;并按照教学计划和教学大纲,落实具体详细的考核评价标准和出科考试。设立科室的教学组长或教学助理,专人负责教学的质控,提高教学质量。

ICU内收治患者的病情毫无疑问是全院最为危重的,所牵涉的疾病病种也是最广泛和最复杂的,短时间内实习生也不可能一一掌握,因此必须将学习内容有意识地分为掌握、熟悉和了解等不同的层次。多发病如急性心梗、急性肺栓塞、ARDS等是必须掌握的知识点。限于目前国内苛刻的医疗环境,基本临床操作如动静脉置管,气管切开则为了解内容,并不要求掌握。目前我们ICU的临床实习教学计划与内容如下:

第1~2天:熟悉ICU的工作环境,了解工作流程,学习各类监护仪指标的含义。ICU集中了众多的先进监护仪器,急救设备和生命支持装置,带教老师要正确教导实习生使用各种仪器,了解抢救操作流程,熟悉应急措施,有意识地培养学生应对突发事件的能力。

第3~5天:带教老师带领医学生分管1例危重患者,从入ICU的病历写起,认真观察患者病情变化,及时汇报更改医嘱,必须熟悉危重患者最新检验和检查结果,从形式上像一个真正的“临床大夫”。带教老师要多与实习生交谈,减少学生对ICU的神秘感和恐惧感,让他们尽快熟悉ICU环境, 使她们能够很快地进入角色。

第6~7天:将相关知识点融入到每天的教学查房中,并有意识的向医学生提出各种问题,激发医学生的学习兴趣,让学生发挥主观能动性,自觉去检索查阅文献书籍,找出问题的正确答案。

第8~12天:在带教老师的指导下,有意识地再给学生增加1~2例患者,病种也尽量各有不同,譬如失血性休克、ARDS和热射病(中暑)等,让学生参与到诊断和治疗中来,主动提出自己的诊疗意见,带教老师在此基础上边讲解边纠正,进一步提高教学效果。

第13~14天:在带教老师的指导下,根据情况有选择地给实习生提供临床操作机会。带教老师通过细致的讲解和手把手的演示,将正确操作的要领、难点、原则、注意事项传授给学生,使医学生了解和熟悉ICU常见的各种操作。

三、关爱实习生,教学互动,提高学生学习的主观能动性

医学生来ICU轮转目的是来学习知识、提高专业素质的,带教老师切莫把学生纯属当做劳动力使用,一味地让学生写病历、贴化验单;甚者部分带教老师认为,医学生就是用来帮助自己减轻工作负担的“私人秘书”,指派学生从事与临床实习无关的私活,很容易挫伤学生的积极性。

通过让医学生收治、管理ICU的新患者,独立完成病史采集和体格检查,并主动向带教老师汇报病史,培养医学生独立分析病情的思维能力和总结能力,然后结合此病例,带教老师提出一些有针对性的问题让实习医生回答,然后再提出一些诊断和治疗的方案,并穿插地讲一些书本外的知识。也可以提问一些书本上没有的疑难问题,激发医学生的学习兴趣,让学生发挥主观能动性,自觉检索查阅文献书籍,找出问题的正确答案。

遇到诊断不清或是治疗比较棘手的患者,更要鼓励实习生查阅文献资料,积极参与到科内病例讨论中来,实施互动型教学方式,互问互答,活跃学生的临床思维。对实习生提出建议给予支持,鼓励学生充分发表自己的见解,提出诊疗方案。对于实习生写的病历,也要严格要求,要保质保量,还需要指出不足的地方以便改进,不断提高学生的参与意识,提高病历撰写的基本功。

ICU教学实践中,对医学生的表现应做到多表扬、多鼓励、少批评,要善于捕捉学生的闪光点。有时老师一句不经意的表扬对学生来说也是一种激励。此外,老师在带教中还要想方设法地为不同层次的学生创造成功的机会,使学生体验到成功的喜悦,以此来提高学生的自信心。

ICU的临床教学中要有意识的激发学生的兴趣。“兴趣是最好的老师”,告诉学生在实习中需要重点观察什么,哪些是新进展、新观点,并且指导学生查找资料,再提出新问题、解决新问题,唯有如此,才能迅速提高水平。

临床操作常贯穿于整个临床实践,是学生所学理论知识在临床实践中的应用和巩固。带教老师必须认真带教,严格按照操作规程进行带教,使学生养成规范操作的习惯。带教老师在进行每项操作时边示范边讲解,对操作的重点、难点、易出现错误的环节加以强调,适时提出问题,以促进学生思考,使理论知识更加牢固。医学生刚开始实习的时候,当然什么也不懂不会,有些ICU常见的操作如动静脉穿刺和气管插管,带教老师一定要耐心、仔细的示范操作要领。而医学生要通过老师示范和讲解,参照教科书,视频观摩等手段,熟悉操作步骤和要领,同时必须了解各种操作可能引起的并发症等。操作过程中要牢固树立无菌观念,对自己负责,对老师负责,更是对患者负责。

四、加强对医学生的爱伤观念和职业道德教育

除了医学知识的传授,必须同时要注重医学生的人文关怀和职业道德教育。ICU收治的患者大多非常危重,随时需要抢救,而且没有家属陪同,也无法好好休息睡眠,很多患者异常紧张、恐惧,特别是在ICU停留时间长的患者,经常发生谵妄、躁狂、抑郁等“ICU精神异常综合征”。这就需要加强对医学生的爱伤观念和职业道德教育,在临床带教时,务必要严肃,不能在患者面前谈笑风生;培养医学生高度的责任心和同情心,要主动和患者及其家属沟通,鼓励安慰患者战胜疾病,即使是比较糟糕的病情也得注意有艺术地委婉的表达,取得患者及其家属的信任。此外,还要加强对患者的关心和爱护,比如注意给患者保暖,配合护理人员做好生活护理,病情危重时寸步不离地观察病情,这些都是医学生必须具备的基本职业素质。

综上所述,随着我国人口老年化问题日益严峻,ICU的临床教学对医学生也越来越重要。我们系统地总结了过去5年ICU的临床带教经验,改变和创新教学理念,制定完善的教学计划,提高和改善师资配备。通过合理、科学的带教模式,使医学生在较短的实习轮转期内,理解和掌握ICU常见疾病的诊断治疗原则,同时具备一定的临床技能操作水平,取得了良好的临床带教效果。

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(编辑:秦俊嫄)