苏州大学医学部公共卫生学院
张 欢
[摘 要]流行病学是各类医学院校必不可少的课程。然而学生对流行病学的学习往往不够重视，缺乏学习流行病学的热情和主动性。鉴于流行病学课程的重要性及目前流行病学教学效果欠佳的问题，提倡流行病学教师采用有效措施提高学生的学习兴趣和学习主动性，加强学生流行病学思维能力的培养，重视流行病学资料分析方法的教学。此外，注重网络学习材料的收集和利用，并适当开展双语教学等对提高流行病学教学效果也有帮助。
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关键词 ]流行病学；教学效果；学习兴趣；思维
中图分类号：G642.3文献标识码：A文章编号：1671-0568(2014)35-0040-03
基金项目：本文系国家自然科学基金青年科学基金项目“汉族人群Corin蛋白与高血压发病关系的研究” (编号：81302499)、中国博士后科学基金特别资助项目“CORIN基因多态性与Corin水平及高血压的关联研究” (编号：2014T70547)的成果。
流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。 近年来公共卫生事件频发，且传染病的发病率和死亡率显著下降，而心脑血管病、糖尿病和癌症等慢性非传染性疾病的威胁不断增加。如何更好地应用流行病学原理和方法来预防和控制慢性病和公共卫生事件的危害，是各级卫生行政部门和医疗卫生机构面临的重大课题。流行病学的重要性使之成为了各类医学院校必不可少的课程。
由于课程多、学习任务重，同时对课程重要性不够了解，医学院中非预防专业的学生对流行病学的学习往往不够重视。很多学校的流行病学教材和教师的授课教学模式比较单一，也使得学生缺乏学习流行病学的热情和主动性。此外，为了适应慢性病患病率不断上升的公共卫生新形势，流行病学的教学内容及教学方法需要不断更新和改进。笔者根据近年参与流行病学教学工作的体会，谈谈加强流行病学课程教学的方法和策略。
一、提高学生兴趣
流行病学教学大多采取大班上课方式，教师讲解，学生被动性接受，学习兴趣不高。由于大多数的流行病学教学内容是理论性的概念，逻辑严密、抽象，不如临床医学等课程那么形象生动，学生的学习兴趣不高，课堂互动性比较少。单向灌输式教学方式使流行病学理论与防病实践严重脱节，学生只能被动接受。同时，根深蒂固的重治疗、轻预防的思想和现实也对学生有所影响，使得学生对今后在实际工作中是否有机会进行流行病相关的研究及工作缺乏信心。
学生作为教学活动的直接感受者，其兴趣直接影响学习的效果，可以针对不同的教学内容设置不同的教学方法。通过典型实例讨论，启发学生思考，让学生认识到流行病学的重要性和实用性，从而促使学生自发学习。例如，讲述病因推断时，可以SARS为例，让学生自己讨论怎样提出病因和验证病因，让学生对病因推断的基本步骤有深刻的体会。在实验流行病学中，可以从科研设计的角度来讲解，让临床专业的学生认识到即使是临床医生进行疗效评价，也离不开流行病的原理和方法，从而意识到流行病学课程的重要性。让学生积极参与课堂教学的全过程，真正体现“以学生为主体的课堂教学模式”。同时开设“第二课堂”，组织课外兴趣小组，在教师的指导下对引起社会广泛关注的公共卫生问题进行课题设计和调查等活动，并指导学生撰写调查报告等；鼓励学生参与教师的课题研究，从文献检索、课题设计、现场调查或实验到资料整理、数据统计分析和论文撰写等，学生在进一步理论联系实际的同时也提高了科研能力。
此外，利用多媒体的“多样性、交互性、集成性”等特点．针对教学重点和难点，结合经典的流行病学研究案例，制作形象生动、实践性强的多媒体课件，可以达到活跃课堂气氛、激发学生学习兴趣、加深学生对理论知识的理解的目的。
二、加强流行病学思维
流行病学是一门科研方法学，它的重要基础是逻辑学和概率论，在教学中要特别注意培养学生的逻辑思维方式和从群体角度思考问题的概率论思想，这一点在病因学研究中尤为重要。 网但是长期以来，流行病学教学以单向灌输式教学方式为主，偏重基本概念、基本原理方法教学，对流行病学思维尤其是以预防为主的思维能力培养不足，导致流行病学教学中理论与防病实践严重脱节，学生只能被动接受。这在很大程度上压抑和束缚了学生的创造性思维，使流行病学的应用性无法得到充分体现，学生缺乏将来在疾病控制实践中独立解决问题的能力。因此，加强流行病学思维能力的培养非常重要，其中包括宏观（群体）、对比、概率统计、多病因论及预防为主的流行病学思维方式与观点。
流行病学是从群体的角度宏观地观察一个人群的疾病发生情况、健康状况和公共卫生问题，其原理是在个体中看来是偶发事件，但在群体中是有规律性的。在流行病学定义中，有两个相当重要的概念，即“群体”与“分布”。这两个概念正是流行病学中宏观思维方式的体现。流行病学正是通过宏观的人群调查，了解疾病在不同人群、时间、地区的分布状况，并根据分布状况去追溯造成分布不同的原因，从而达到控制疾病之目的。吸烟与肺癌的研究，Frarningham心血管疾病流行病学研究等，都是应用宏观思维方法的典范。以吸烟与肺癌关系的研究为例，从个体的角度看，并非每一个吸烟者都患肺癌，也并非每一个肺癌患者都吸烟；从群体的角度来看，肺癌患者吸烟的比例显著高于非肺癌者，吸烟者中肺癌的发病率与病死率也显著高于非吸烟者，因而吸烟是肺癌的危险因素。通过实例使学生逐渐理解和接受流行病学的宏观（群体）思维方式。
在流行病学研究中自始至终应贯彻对比的思想。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索，而且这种对比必须坚持可比性原则。经典的分析性流行病学研究方法，如病例对照研究、队列研究均设立对照组，应用对比的思维方式检验病因假设或对可疑的病因或危险因素进行研究，通过比较分析这一科学严密的病因逻辑思维推论过程来判定结果。
流行病学的病因是概率论的病因， “能引起人群发病概率升高的因素即为流行病学的病因”。这些因素实际上指的是疾病的危险因素，研究疾病的危险因素比研究直接的病因在疾病预防中的意义更大。在进行群体间比较时多使用发病率、死亡率等频率指标，而不是用绝对数来表示。例如，人们不能因看到某个吸烟的人已经活到100岁或某个不吸烟的人也得了肺癌而否认吸烟是肺癌的一个重要病因，而应当从概率论的角度认识吸烟者比不吸烟者患肺癌的危险要高出多少倍。通过流行病学调查发现某些疾病在某一地区具有某些特征的人群中比其他人群的发病率更高．则可认为这类人发生该病的危险更大。这种对某病的高危人群的确定，就是应用概率统计的思维方式来实施的。
流行病学病因研究认为许多疾病并非由单一的、特异的病因引起，而是遗传与环境等多种因素长期综合作用的结果。影响人体健康的因素本身就是多维的，因而应当用三维或多维的思维方式去贯彻和解决人类的健康问题。
流行病学的根本任务之一是查明病因并预防、控制和消灭疾病，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制、减轻甚至消除，即可根据疾病自然史的不同阶段。采取相应措施来阻止疾病的发生、发展或恶化，这就是疾病的“三级预防”及“预防为主”的指导思想。使学生尽快树立“预防为主”的专业理念，体会临床学习的意义，提高学生的自主学习能力和实践操作能力。
三、流行病学资料分析方法
预防医学课程中的医学统计学和流行病学方法，与医学科研密切相关，对培养学生的创新能力至关重要。这两门课程在教学过程中也往往需要进行有机结合。传统流行病学教学中，学生很难在短时间内将医学统计学方法和流行病学资料处理结合起来，因而很难理解和树立流行病学概率论的观点。适时地巩固学生的统计学思维，提高学生对医学数据的分析能力并将其与流行病学知识融会贯通，对医学统计学教学和流行病学教学，都是很有帮助的。
运用计算器手工运算各项指标，回答思考题，这是大多数学校采用的教学模式。但仅以计算器进行数据分析并不能解决所有流行病学资料分析问题。如流行病学病因研究最常用的回归分析，就无法在课堂上用计算器完成。 。目前，几乎所有流行病学的调查数据资料分析工作都要借助于统计软件，单纯由计算器进行资料分析的教学与实际工作脱节，已不符合现代流行病学的教学和工作的需要。因此，应在保留少量计算器手工计算方法以加深理解的基础上，将EpiData和sPss等国际权威的统计分析软件应用于流行病学教学中。
EpiData是专为流行病学调查而设计的软件，它与其他软件相比更符合流行病学工作对数据录入与管理的要求，所以在流行病学研究与实践中极为常用。EpiData软件是一款免费的数据录入和数据管理软件，简单易学，数据录入界面直观，操作简便，实用性强，具备强大的数据录入、数据核查、数据转化功能及双份录入及一致性检验的功能。 流行病学实习课的实例中，数据多是经过整理加工的，往往实习课结束后，学生对相关研究问题依然没有理解和体会，流行病学实习课的教学目的没能达到。在教学中应用EpiData等软件处理真实数据可以帮助学生更深入地了解流行病学数据资料。SPSS软件是专门为统计而开发的软件，统计方法较齐全，一般用于大型统计，是当今国际流行的优秀统计分析软件之一，是医学科研工作的得力助手。sPss软件界面友好，统计功能强大，操作简单易学，目前已在各大院校医学统计学教学中广泛应用。
苏州大学流行病与卫生统计教研室教师有多年从事实验教学的经验，参与过多次大型流行病学调查，有丰富的流行病学资料分析经验。预防医学专业本科生医学统计学课程和流行病学课程均开设了实习课，且统计学课程在先，学生具备了使用统计学软件的能力。在流行病学实验课中使用统计软件进行资料分析，使流行病学资料分析与统计学理论及软件的使用进行对接并加以综合运用，更能体现出流行病学与卫生统计学的紧密联系，使实践教学更具有针对性和现实性。
四、丰富学习材料
教科书是教学的核心材料，但广义的教材可以是传授知识、技能和思想的所有教学材料。广义教材既包括教科书、教学实习指导，也包括学术专著、期刊文献、教学幻灯片、音像资料、计算机辅助教学课程软件等。当前网络已经成为大学生获取专业知识的重要途径，流行病学课程教学应该充分利用网络资源，丰富学生的学习材料。这样不仅可以提高学生的学习兴趣和通过网络独立获取流行病学知识的能力，也使学生切身感受流行病学在社会生活中的实际应用。
世界卫生组织(WHO)网站和美国疾病预防控制中心(CDC)网站是提供流行病学实习的理想网站，可为流行病学学习和研究提供良好的素材。WHO从1995年起通过“The world heal山report”发布年度全球健康评估报告，报告有英文、中文、阿拉伯文等版本，内容覆盖了流行病学的大部分领域。美国CDC wonder是美国CDC建立的数据检索系统，可提供多种疾病的流行病学信息、统计数据、实验数据和研究进展。通过这些网站，学生可以了解世界各国的疾病负担和疾病预防控制策略，并可以从流行病学研究实例中学习调查研究的方法。这些实例来自于疾病防治的实际工作，与学生的生活及将来的工作岗位关系密切，更容易激发学习的兴趣。
随着信息技术和教育理念的发展，越来越多的组织或个人在互联网上共享教学资源，如全球健康网络超级课程。 网该网络课程汇聚了来自全球174个国家的56000名专业学者，目前收集了这些学者制作的5710份与全球健康和预防有关的Powerpoint讲稿，构建成一个基于互联网的开放的教学讲稿库，供全球相关领域的教师和学生免费使用。又如，美国加州大学洛杉矶分校流行病学系的Frerichs教授建立的快速流行病学调查的课程网页。该网站除课程的PowerPoint讲稿、配套的讲解录音外，还包括推荐阅读材料、统计软件及其使用说明、练习用数据库和课后作业等，成为一套非常完整的教学材料。此外，还应充分利用精品课程网站开展网络补充教学，如国家精品课程资源网和流行病学精品课程网等。
五、尝试双语教学
当前流行病学研究飞速发展，国际交流合作日趋频繁。如何培养具有国际合作意识、国际交流与竞争能力的公共卫生专业人才是目前高等医学教育中的一个重要课题，而实施双语教学正是适应高等教育国际化趋势的发展需要，也是培养这类外向型人才的重要途径。预防医学本科生学习流行病学及相应的实习课程时大多已经通过了大学英语四级或六级考试，具备较好的英语基础，这时合理地安排双语教学，有助于将学生的英语学习从公共英语转移到专业英语上来，切实提高学生的英语应用能力。
合适的外文教学资料是流行病学双语教学实施的必要条件，获得外文教学材料的途径可以是直接购买或复印合适的原版教材和参考书。此外，通过互联网收集教学材料是一个获得双语教学材料的有效途径。美国匹兹堡大学的Supercourse以虚拟图书馆的形式为全世界从事流行病学教学的人提供了一个交流的平台，目前其中含有来自174个国家的5710个讲稿。 网世界卫生组织和美国疾病预防控制中心官方网站发布的各种年报等材料也经常被流行病学教研室教员用来作为双语教学的背景参考资料。英国Dundee大学研制的流行病学互动教学软件Studying Popula-tions ProWam也深受好评。该软件是一个计算机辅助的流行病学方法学习软件包，其中包含了80多个关于流行病学基本概念的交互式练习和模拟，适合所有健康科学工作者使用，包括医学专业本科生和硕士生、公共卫生工作者及临床医生。在国外一些大型公共卫生或流行病学学术会议中，如美国公共卫生年会等，一些大学、研究所、出版社、公司等都会提供电子版或纸制的宣传材料，其中不乏流行病学专业期刊，健康教育短片、美国疾病预防控制中心的工作介绍、国外大学公共卫生学院的介绍等。这些都属于流行病学双语教学资料的收集范围，有利于我们及时地了解国外的流行病学教学的动态。另外，通过直接使用英文版的疾病数据分析软件(sPss，SAS，Epi Info)来提高学生的专业外语运用和理解能力也是加强双语教学的有效办法。
鉴于流行病学课程的重要性及目前流行病学教学效果欠佳的问题，笔者提倡流行病学教师采用有效措施提高学生的学习兴趣和学习主动性，加强学生流行病学思维能力的培养，重视流行病学资料分析方法的教学。此外，注重网络学习材料的收集和利用，并适当开展双语教学，对提高流行病学教学效果也有帮助。
（编辑：易继斌）