摘 要：目的：分析社区门诊老年高血压患者的特点及合理选择降压药的情况。方法：选取2019年8月-2020年2月社区老年高血压患者500例，总结社区中老年高血压患者的特点，研究社区老年高血压的血压测量情况、血压控制情况、合并症情况、使用降压药的情况及使用降压药的主要类型。结果：每个月测量血压≥1次的患者比率为67.2%，药物治疗率为88.4%，血压控制率为62.6%；合并肥胖(包括腹型肥胖)为65.6%、高脂血症为51.6%、糖尿病为46.8%、眼底病变为40.4%、脑血管病为38.4%、冠心病为30.2%、高尿酸血症为12.8%、肾功能不全为3.8%。联合应用降压药数量为2种的最多，其次是使用1种降压药，使用3种及以上降压药的情况很少。使用降压药的类型调查中，钙拮抗剂(CCB)的使用概率最高，其次是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，其他药物使用率相对较低。结论：伴随基层社区高血压规范化管理工作的不断推进，社区老年高血压的控制和治疗情况日趋规范、并发症检出和危险因素控制不断提高，社区降压药使用合理。
关键词：社区门诊 老年高血压 特点 降压药
老年高血压是指年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90 mmHg，也应诊断为老年高血压[1]。2012-2015年调查显示，60岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为57.1%、51.4%和18.2%[2]。随着社区卫生工作的不断推进，社区全科医生能力不断提升，社区老年高血压防控工作能力取得了很大的进步。目前社区老年高血压控制率稳步提高，但是，与《“健康中国2030”规划纲要》的要求还存在较大的差距，老年高血压防控工作仍将是社区卫生工作的重点内容之一。为了解本社区门诊老年高血压患者的特点和用药情况，加强合理用药指导，我们于本社区门诊和老年健康体检时开展了调查。
资料与方法
选取2019年8月-2020年2月本社区门诊年龄≥65岁的老年高血压患者500例，女275例，男225例；平均年龄(70.81±4.84)岁。
方法：采用问卷调查和门诊检查的方法，对患有高血压的老年人的数据进行收集，内容包括高血压患病情况、合并症情况、血压测量、高血压患者药物和非药物治疗情况(包括控制体重、限盐、减少脂肪摄入、戒烟、限酒、增加体力活动等)，由经过培训的全科医生完成。
统计学方法：信息录入使用Excel软件，采用spss20.0统计学软件分析数据；计量资料以表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
社区老年高血压的发病情况、血压控制和部分危险因素情况及合并症情况：在500例接受调查的老年患者中，Ⅰ级高血压208例，Ⅱ级高血压257例，Ⅲ级高血压35例。受教育年限(6.1±4.3)年；文盲和半文盲占19.5%，每个月血压测量≥1次占67.2%,BMI(25.1±3.9)kg/㎡，吸烟率为32.9%，饮酒率为38.8%，每周运动次数≥5次、每次运动时间达到30 min及以上为302例，合并肥胖(包括腹型肥胖)人数为328例(65.6%)、合并高脂血症人数为258例(51.6%)、合并糖尿病234例(46.8%)、合并眼底病变202例(40.4%)、合并脑血管病192例(38.4%)、合并冠心病151例(30.2%)、合并高尿酸血症75例(12.8%)、合并肾功能不全55例(3.8%)，血压控制率为62.6%。
在社区老年高血压患者中使用降压药的情况：在500例老年高血压患者中，药物治疗人数442例，药物治疗率为88.4%；其中联合应用降压药的数量为2种的有236例(47.2%)，其次是使用1种降压药的178例(35.6%)，使用3种及以上的降压药的86例(17.2%)。使用降压药的类型调查中，使用钙拮抗剂(CCB)概率最高，为314例(62.8%)；其次是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)使用人数为268例(53.6%)；其他几类的药物使用率相对较低。可以看出，联合使用2种降压药物的老年高血压患者数量最多，其次是选择1种降压药，使用3种及以上降压药的情况很少。近年来社区全科经过培训，在老年高血压社区规范管理中用药符合规范要求，使用比较合理。
讨论
高血压的心血管危险因素主要包括年龄、糖耐量受损、血脂异常、早发心脏病家族史、吸烟、缺乏有效运动、腹型肥胖、高同型半胱氨酸等。靶器官损害主要有颈动脉粥样硬化斑块、微量白蛋白尿、左心室肥厚等。伴随临床疾病主要包括糖尿病、脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、周围血管病、视网膜病变。老年人群危险因素存在情况比较普遍，随着危险因素的数量和严重程度增加，血压水平趋于升高，合并症逐步增多，生活质量随之下降。随着社会老龄化程度不断提高，高血压防控工作刻不容缓。全科医生在健康宣教与指导方面开展了广泛的工作，对社区老年高血压危险因素控制发挥了积极的作用，老年高血压危险因素控制率逐步提高。
老年高血压随年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加，常见收缩压升高和脉压增大，单纯收缩期高血压患病率高；血压调节能力下降，血压水平易受情绪、季节、体位、进餐等因素影响；随年龄增长，瓣膜钙化率增高，如果存在严重主动脉瓣狭窄，为保证重要脏器血供，不能降压过度；高龄老年高血压的危险因素和合并症情况更加不容乐观。以上问题也是全科医生老年高血压规范管理工作中需要关注的内容。
老年高血压患者药物治疗方面需要注意根据患者具体情况、个人意愿、耐受性和经济承受能力采取个体化用药原则，降压药物小剂量起始，结合病情综合分析，逐步增加剂量；为有效控制夜间和清晨血压，尽量选择24 h持续降压的长效药物；如果单药治不达标可以选择联合用药，从而减少单种降压药物的不良反应，可采用2～3种低剂量降压药物联合治疗以达到目标血压。目前复方制剂有助于提高老年高血压患者的依从性，是比较好的一种选择，但要注意≥80岁高龄老年人和衰弱老年人不推荐初始联合治疗。随着分级诊疗的不断推进，社区老年高血压患者增多，社区医生有必要悉心做好患者用药指导，避免因药物使用不当造成的不良后果。社区医生工作中重视以上问题，促进社区老年高血压患者血压达标控制。
建议老年高血压患者临床上宜选择对老年高血压的治疗有较强证据的药物作为首选一线用药，如利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及ARB，β受体阻滞剂对合并糖尿病患者可增加胰岛素抵抗，因老年人合并糖尿病患者多，除合并冠心病一般不用于一线单药使用。α受体阻滞剂由于可能出现严重直立性低血压的不良反应，不适合用于老年高血压患者。由于中国老年人高血压的并发症以脑卒中居多，许多临床试验证实了CCB对降低脑卒中的发生与死亡有明显益处，同时长效CCB的安全性有足够保证。ARB类降压药起效较慢，加用利尿剂降压速度就较为平稳，在社区老年人高血压患者中使用较多，患者耐受较好，不良反应少，服药依从性较高。
老年高血压防控工作是社区卫生服务的重点内容之一，做好老年高血压的社区规范化管理，要注意及时做好首诊筛查，及时检出高血压，严格执行“首诊测血压”制；对于初诊的老年高血压患者，应全面详细了解症状和病史，包括病程和分级分层、药物和非药物治疗情况以及患者依从情况；既往是否存在糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、冠心病、心功能不全、脑血管病、肾脏疾病、颈动脉粥样硬化等疾病及治疗情况；有无慢性病家族史；面对目前高血压控制率不高的问题，需要规范、合理使用高血压药物并加强非药物治疗指导和干预，最大限度降低并发症的发生率和死亡率，改善生活质量。
[1]中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟.中国老年高血压管理指南2019[J].中国心血管杂志,2019,24(1):1-23.
[2]王薇,赵冬.中国老年人高血压的流行病学[J].中华老年医学杂志,2005,24(4):246-247.