摘 要：目的 探讨门诊慢性创面患者一体化管理效果。方法 将60例门诊慢性创面患者按照随机数字表法分成对照组和观察组各30例。对照组采用常规管理模式，观察组实施多学科跨专业融合的一体化管理，比较两组患者创面治疗效果、HAMA焦虑评分、平均就诊次数和平均诊疗时间。结果 观察组创面治疗效果显著优于对照组，干预后HAMA焦虑评分显著低于对照组，平均就诊次数及诊疗时间显著少于或短于对照组(均P<0.05)。结论 融合视域下门诊慢性创面一体化管理可促进患者创面愈合，改善负性情绪，减轻家庭负担。
关键词:慢性创面;伤口护理; -体化管理;融合视域;多学科合作;焦虑;就诊次数;诊疗时间;门诊;
Integrated management of outpatients with chronic wound from the fusion perspective
Xia Dongyun Weng Yajuan Wu Ling Wei Min Zhou Shaojing Li Jian Xu Yin
创面问题不但对患者造成身心痛苦，而且给家庭和社会带来了沉重负担[1,2]。随着创面修复新技术、新方法的深入推进，慢性创面在管理机制、制度建设、人员配置、技术手段、质量管控等方面的实践已无法满足患者和社会需求，迫切需要构建基础与临床结合、门诊与住院衔接、预防与治疗兼顾、区域协同立体化的融合诊疗体系[3]。根据国家卫生健康委办公厅关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知文件精神，丰富修复内涵、创新技术方法是提高诊疗效果和服务能力的关键[4]。鉴此，我院借鉴国内外慢性创面服务模式，结合国内伤口护理门诊的运行现况，融合临床、检验、影像、信息等多学科资源，对门诊慢性创面患者实施一体化管理，取得了较好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年1月至2021年12月我院伤口护理门诊接诊的60例慢性创面患者作为研究对象。纳入标准：①创面符合慢性创面诊断标准[4];②年龄≥18岁；③患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①伴有出血倾向；②并发全身感染；③并存心、肝、肾功能不全；④癌性创面。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组各30例，研究过程中无脱落。两组一般资料比较见表1。本研究获得医院伦理委员会批准(AF/SC-08/03.0)。
1.2 方法
1.2.1 创面管理方法
对照组采用常规创面管理模式，由伤口护理门诊护士对患者创面进行整体评估，给予创面清创、清洗、包扎等操作，完成创面的观察记录，发现异常及时通知医生进行处理，必要时启动多学科会诊(Multidisplinary Team, MDT)诊疗路径，对患者实施健康教育，定期复诊。观察组构建并实施慢性创面一体化管理模式，具体如下。
1.2.1.1 组建跨专业MDT团队，促进学科融合
组建多学科融合的慢性创面诊疗专业团队，设立创面评估组、创面干预组和信息保障组，成员包括伤口专科护士、创面治疗师、医疗专科医生，超声诊断、影像科技师，输血科技师、信息护士和计算机工程师。专科护士负责首次评估筛查、创面处理、健康教育和随访；医疗专科医生负责创面再评估、诊疗方案制订和技术实施；超声诊断、影像科技师负责血管、组织检查和定位，协助诊断；输血科技师负责自体富血小板血浆(Platelet Rich Plasma, PRP)制备、诊疗方案的制订；信息护士和计算机工程师负责优化信息平台功能，解决技术故障，监控互联网服务质量。同时，以不同治疗重点建立亚专科团队，明确主攻方向和职责，如不典型创面组、下肢血管性溃疡组、压力性损伤组、糖尿病足创面组。另外，专业团队不断充实人力资源库，定期培养不同专业的专科护士加入，充分满足慢性创面管理体系的人力保障。
1.2.1.2 创新创面诊疗技术和方法，加强技术融合
将先进的创面治疗技术和手段，负压伤口治疗技术、创面超声清创技术、PRP治疗技术、肌内效贴技术、保湿敷料、生长因子、生物材料等合理化组合应用，提高创面治疗效果。针对感染性腔隙，经超声诊断腔隙大小和深度，制订早期引流方案，通过超声引导置管、负压伤口引流、二期缝合等方法促进创面愈合；针对难愈性压力性损伤，采取超声清创技术降低创面细菌负荷，根据创面治疗的不同阶段使用负压伤口治疗、PRP治疗技术和新型敷料来缩短创面愈合时间；针对下肢静脉性溃疡，除了进行规范的创面治疗，同时使用压力治疗和肌内效贴技术减轻肢体肿胀，减少溃疡复发率；针对放射性溃疡，在加强创面渗液、气味、出血、感染管理的同时，实施创面局部疼痛管理方案，改善创面局部症状，减轻患者痛苦。
1.2.1.3 优化诊疗护理流程和路径，推进模式融合
基于循证，根据慢性创面的类型和特点，制订并完善慢性创面管理规范和护理流程，保障诊疗护理安全。必要时启动慢性创面MDT诊疗路径，开通B超、检验、摄片等辅助检查绿色通道，联系相关专科及时对创面情况、检查记录、诊疗方案等信息进行交接和反馈，动态评价创面治疗效果，需要时收治入院给予综合治疗和手术干预，出院后根据患者治疗和康复需要提供居家干预。对于进行负压伤口治疗的患者，建立居家负压伤口治疗管理路径，医、护、患三方共同管理创面，保证仪器运行、监控创面变化，及时处理并发症，使患者得到持续安全的创面治疗护理，提高创面治疗的有效性。针对罹患疾病老年人和行动不便患者，借助“互联网+护理服务”平台，构建慢性创面居家管理模式，完善专科护理知识库和患者档案管理库，建立风险评估机制，针对不同创面种类，通过多学科评估明确线上咨询或线下上门的干预方式，由慢性创面MDT管理团队的医护人员根据患者需求提供各项延续护理服务。同时通过伤口专科护理联盟，实施远程会诊和转介服务，确保创面治疗的全程化和专业化。
1.2.2 慢性创面诊疗质量管理
每周由伤口专科护士随访两组患者的创面治疗效果和居家护理情况，评价服务满意度。当患者创面治愈或患者自愿退出一体化管理即可对案例进行结案，8周后由伤口专科护士对患者资料的完整性和质量进行审核并归档。定期针对疑难创面问题开展多学科分析和讨论，完善诊疗方案，持续改进创面管理质量。
1.2.3 评价方法
①创面愈合情况。伤口护士对每次就诊患者的创面愈合情况进行评价，并将评价结果记录到患者个人信息档案，汇总患者8周的创面愈合情况。参照相关文献[6]制订伤口愈合判定标准：创口完全消失，上皮组织完全覆盖为痊愈；创面与就诊时相比缩小>75%为显效；创面与就诊时相比缩小25%～75%为有效；创面与就诊时相比缩小<25%,且上皮组织生长较少为无效。②焦虑情况。采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)[7]于两组首次就诊和8周后进行调查。该量表包括14个条目，采用5级评分法，由“无症状”到“极重”依次赋0～4分，总分0～56分，评分越高焦虑程度越重。③就诊次数和诊疗时间。统计8周内两组患者至医院挂号就诊的次数和诊疗时间(从挂号至结束就诊的时间)。
1.2.4 统计学方法
采用spss22.0软件进行统计学描述、t检验、χ2检验、Fisher精确概率检验及秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组创面疗效比较
首次就诊后8周内，对照组愈合、显效、有效、无效分别为10例、8例、10例、2例，观察组分别为13例、15例、2例、0例，两组比较，Z=2.034,P=0.042。
2.2 两组干预前后HAMA焦虑评分比较
见表2。
表2 两组干预前后HAMA焦虑评分比较
2.3 两组就诊次数及诊疗时间比较
见表3。
表3 两组就诊次数及诊疗时间比较 x¯±s
3 讨论
3.1 多学科融合有利于慢性创面管理的可持续发展
“融合视域”是指以融合为理念的视野或构架认识事物，包括管理资源、关键技术、专业人才、业务流程等关联要素的相互融合和渗透[8]。在“融合视域”下，将多学科的优势资源进行汇聚整合，是促进慢性创面一体化管理的创新突破。本研究观察组改变过去单学科人员组合模式，充分拓展了伤口护理门诊外的主体力量，将创面相关的临床专科作为重要参与主体，同时将超声诊断、影像、病理、信息等辅助科室融入慢性创面管理体系的构建中，建立不同层次、不同形式的合作关系，如临床科室参与治疗、输血科参与PRP制备、影像科参与疾病诊断、病理科参与方案制订、信息科参与诊疗路径的构建。通过多学科融合，进一步激发专业发展的内生动力，提高专科人才科学探索前沿和引领创新的能力，从而促进慢性创面管理的可持续发展。
3.2 多技术融合可提高慢性创面的治疗效果
慢性创面涉及多脏器、多系统病变，具有愈合难、疗程长、易反复等特点，严重危害患者的身心健康和生活质量。在治疗方面，需要依据患者全身和创面局部情况，建立个体化的序贯治疗方案[9]。本研究观察组对于不同类型的慢性创面，在创面愈合的不同阶段，提供了标准化的技术实施方案，从风险控制、创面处理，到疾病预防、身心康复，融合了多部门、多专科的治疗护理技术。与此同时，根据不同治疗重点，将患者的需求分解到不同亚专科，交叉渗透，充分挖掘创面诊疗的先进技术，发挥各专科的专业能力和技术优势，真正做到无缝隙、一体化管理，使创面治疗更有效。研究结果显示，观察组创面愈合情况显著优于对照组(P<0.05),说明通过专业、先进、系统的创面诊疗技术，有利于促进慢性创面愈合。
3.3 多模式融合可减轻慢性创面患者的家庭照护负担，缓解患者负性情绪
为了对慢性创面患者实施全程管理，减轻家庭照护负担，需要整合不同层级创面治疗组织，形成网络化的治疗体系，实现预防在家庭，筛查、初级治疗与康复在基层，重症治疗在主体医院的新模式[1]。研究结果显示，观察组首次就诊后8周内平均就诊次数及平均诊疗时间显著少于及短于对照组，且观察组HAMA焦虑评分显著低于对照组(均P<0.05)。本研究观察组借助“互联网+护理服务”平台，线上线下深度融合，打通了“最后1公里”瓶颈难题[10],构建了医院-家庭之间、医院-社区之间的区域合作模式，将先进的创面治疗护理技术延伸至家庭，使创面患者在家就能得到连续性的创面照护。同时，创面一体化管理模式着眼于患者需求[11],通过优化诊疗路径，完善诊疗方案，以会诊转诊机制促进不同专科和联盟之间的联合，解决患者转运困难、就诊频繁、方案局限等问题，减轻家庭人力成本和经济负担，缓解患者的负性情绪，促进身心康复。
4 小结
本研究发现，融合视域下的门诊慢性创面患者一体化管理有利于促进创面愈合，减轻家庭照护负担，缓解患者负性情绪，从而提升护士的专业价值。未来，需要深入探索慢性创面愈合机制和诊疗模式，进一步深化区域医疗卫生合作，使慢性创面的诊疗更加科学有效。
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