张 祎1 白 淮1 蒋广元2
1.桂林医学院临床医学系，广西桂林 541000；2.广西壮族自治区南溪山医院神经外科，广西桂林 541004
[摘要] 目的 探讨开颅血肿清除术与钻孔引流术在高血压脑出血的临床运用效果。方法 将2012年9月—2014年9月该院收治的58例高血压脑出血患者分为A组与B组，B组采用开颅血肿清除术治疗，A组采用钻孔引流术治疗。比较两种术式的临床效果。结果 A组血肿清除率≥80% 27例，B组血肿清除率≥80% 27例，两组血肿清除情况差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后ADL评分（90.5±5.1）、（91.2±5.2）均显著优于治疗前（55.3±4.2）、（55.9±4.3）（P＜0.05），但A、B两组治疗后ADL评分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 开颅血肿清除术与钻孔引流术在高血压脑出血治疗中临床差异不大，应根据患者的自身病情来确定个体化的治疗方案，提高患者的日常生活能力。
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关键词 开颅血肿清除术；钻孔引流术；高血压；脑出血
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０064-02
[作者简介] 张祎（1987－），男，湖南永州人，硕士，医师，主要从事高血压脑出血的诊断及治疗工作。
[通讯作者] 蒋广元（1963－），男，广西桂林人，本科，教授，主要从事高血压脑出血及颅内肿瘤的手术治疗工作。
高血压脑出血为临床常见非创伤性脑血管病之一，病死率、致残率高[1]。患者因血压升高引起脑血管破裂，脑实质内出血，短时间内出现显著临床症状，部分患者因急性血肿占位、出血造成对脑组织的损伤[2]。临床多采用手术治疗，常用的手术方式有颅骨钻孔尿激酶溶解引流术，小骨窗开颅血肿清除术等[3]。为探讨不同手术方式在高血压脑出血中的治疗效果，该研究选择该院2012年9月—2014年9月收治的58例高血压脑出血患者为研究对象，分别给予开颅血肿清除术与钻孔引流术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者58例，为该院收治的高血压患者。所有患者入院均出现不同程度的头痛、头晕、意识障碍，偏瘫、失语及肢体麻木等神经功能障碍。经头颅CT、MRI等确诊为脑出血，符合中华医学会第四届脑血管学术会议制度的关于高血压脑出血的诊断标准[4]。格拉斯哥（GCS）评分≥6分。根据患者的出血量分为A组与B组，每组各29例，出血量＜50 mL纳入A组，出血量≥50 mL纳入B组。A组29例患者采用钻孔引流术，出血为30~48 mL，平均出血量为（40.2±4.7）mL，年龄58~84岁，平均年龄（69.7±6.9）岁，男18例，女11例。病史5~21年。B组29例患者采用开颅血肿清除术，出血为50~150 mL，平均出血量为（98.1±26.7）mL，年龄60~85岁，平均年龄（70.4±6.2）岁，男19例，女10例。病史4~20年。两组患者年龄、病史等一般情况经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组出血量差异有统计学意义（P＜0.05）。
1.2 治疗方法
A组采用钻孔引流术治疗。根据术前CT检查提示的血肿腔部位，以血肿最大层面与头皮距离最近处做为穿刺靶点，尽量避开功能区及重要神经、血管。局麻下行颅骨钻孔，用穿刺针穿刺血肿，进入血肿腔中心后拔除针芯。然后用注射器抽吸血肿，术后常规留置引流管，由引流管向血肿腔注入尿激酶，1~2次/d，1万~2万U/次。术后复查头颅CT，血肿清除率达80%~90%后拔除引流管。
B组采用开颅血肿清除术治疗。气管插管全麻后，做患侧颞部马蹄形切口，常规开颅。于非功能区切开脑组织，分开脑白质深入血肿腔。然后在可控吸引器下清除脑内血肿，术后血肿残腔放置引流管，引流24~48 h后拔除。
1.3 疗效观察
观察2组的疗效、血肿清除及术后半年随访情况，采用日常生活活动量表（ADL）评价生活质量改善情况[5]。
1.4 统计方法
所有临床数据均录入spss20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 A组与B组血肿清除率
两组血肿清除情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 两组日常生活能力恢复情况比较
两组治疗前ADL评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后ADL评分均显著优于治疗前（P＜0.05），但A、B两组治疗后ADL评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
3 讨论
高血压脑出血为临床常见病之一，危害程度高，是导致心脑血管疾病患者死亡的重要原因。患者小动脉管壁出现玻璃样或纤维变性、局灶性出血等病理改变，血管壁强度减弱。在情绪激动，过度劳累等条件下血压剧烈升高，最终导致病变的脑血管发生破裂出血[6-8]。多见于豆纹动脉，其次为丘脑穿通动脉，丘脑膝状动脉、脉络丛后内动脉等。临床多采用手术治疗，各种手术治疗方式均有其适应症及优劣势。
严格掌握手术适应症为保证手术成功的关键所在。该组根据患者术前意识情况，血肿大小，出血部位、年龄、全身情况等综合评估。对于出血量多的患者，行开颅血肿清除术可有效清除血肿，降低颅内压，从而减少死亡率，提高患者生活质量。对于年龄较大，机体抵抗力低下，应激能力差的患者，给予钻孔引流术可显著减少对脑组织的影响，减少并发症的发生率。
对于合适的手术时机选择，目前临床尚未达成统一意见。部分学者主张在血肿形成6 h内手术，部分学者认为在血肿形成6 h内手术止血困难而应选择血肿形成6~24 h之间。该组在仔细观察患者病情变化后，在有明确手术适应症的前提下，及早给予手术治疗，利于彻底止血及抢救患者生命、提高生活质量。
该研究所采用的两种术式各自有其优缺点，开颅手术可在直视下止血，术中减压充分，血肿清除彻底，可同时行去骨瓣减压。对病情严重的患者抢救成功率较高，适用于高血压脑出血早期出血部位浅、血肿较大，中线移位明显，昏迷呈进行性加重的患者。钻孔引流术对患者创伤小，手术操作简单，更易于被年老体弱的老年患者接受。但该术式无法一次彻底清除血肿，减压止血效果也不理想，发生再出血风险也相对较大。A组、B组血肿清除率≥80%以上比例均为93.1%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后ADL评分（90.5±5.1）、（91.2±5.2）显著优于治疗前（55.3±4.2）、（55.9±4.3），但A组、B组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示两种治疗方法临床效果差异无统计学意义。李泽等[13]比较了钻孔引流术与开颅血肿清除术在高血压脑出血患者中的治疗效果，结果显示两种手术方法总体上对高血压脑出血患者预后影响差异无统计学意义，但对出血量低于50 mL的患者而言，开颅血肿清除术远期疗效较钻孔穿刺血肿引流术好。提示按病情分级，结合出血量制定个性化治疗方案，可提高疗效，降低病死率、致残率，与该研究研究结论一致。
综上所述，根据患者病情、血肿大小、部位等综合情况，在严格掌握适应症的情况下，选择开颅血肿清除术与钻孔引流术治疗高血压脑出血可获得良好预后，值得临床推广应用。
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参考文献
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(收稿日期：2014-10-16)