张子胜
福建省疾病预防控制中心第二门诊部，福建福州 350007
[摘要] 目的 探讨颈部结核性淋巴结炎的诊断方法与治疗模式。方法 选取2012年9月—2014年9月该院诊治的89例患者为研究对象，分析颈部结核性淋巴结炎的诊断方法，将病例分为实验组（45例）与对照组（44例），两组采用不同的化疗方案。实验组采用2HRZE/6HRE化疗方案及局部外科处理，对照组采用2HRZE/4HR化疗方案，比较两组的治疗效果。 结果 细针吸取细胞学检查与细菌学检查相结合的方法确诊率达95%以上。实验组治愈率为95.6%，对照组治愈率为77.3%。2年随访观察实验组复发率为2.3%，对照组复发率为14.7%，实验组明显优于对照组。结论 细针吸取活检与细菌学检查相结合的诊断方法可靠，实验组治疗模式，疗效满意，值得推广应用。
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关键词 结核；淋巴结炎；细针吸取细胞学；治疗
[中图分类号] R522.04 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０031-02
[作者简介] 张子胜（1969-），男，福建永泰人，本科，副主任医师，主要从事结核病防治工作。
颈部结核性淋巴结炎是一种常见病，约占肺外结核病的81%[1]，以儿童和青少年发病较多。该研究通过对该中心2012年9月—2014年9月确诊的89例颈部结核性淋巴结炎病例进行分析，试图找到合适的鉴别诊断方法，同时对其治疗模式进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将在我中心门诊部确诊的89例颈部结核性淋巴结炎患者，按随机抽签法分为实验组和对照组，分别为45例和44例。实验组男性28例，女性17例，平均（28.9±2.2）岁，病程2个月~15年，平均(13.6±1.5)个月。对照组男性28例，女性16例，平均（28.3±2.3）岁，病程1个月~14.5年，平均(13.5±1.4)个月。肿大淋巴结位于颈部48例，腋下淋巴结27例，其它部位淋巴节14例。病变类型:增殖型32例，干酪样坏死28例，混合型29例。两组患者在性别、年龄、病程、淋巴结临床基线资料经统计学检验，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
89例病例按照早期、适量、联合、规律、全程的原则，给予全身抗结核治疗（<14岁的3例病例没有使用乙胺丁醇）。两组分别给予不同方案进行治疗。对照组化疗方案为2HRZE/4HR，仅在出现淋巴结破溃时给予换药治疗。治疗组化疗方案为2HRZE/6HRE。具体治疗方法如下。
1.2.1 对照组 前2个月1次/d异烟肼（规格0.1 g，批号：20110803）、利福平（规格0.15 g，批号：1201131）、吡嗪酰胺（规格0.25 g，批号：20100601）、乙胺丁醇（规格0.25 g， 批号：20100214）。在后4个月1次/d异烟腆以及利福平。观察和处理在治疗过程中抗结核药物的不良反应。
1.2.2 实验组 异烟肼片（规格：0.1 g，批号：20110803）成人0.3 g/d，小儿每日按体重10 mg/kg，总量≤0.3 g/d，顿服。利福平（规格0.15 g，批号：1201131）成人0.45～0.60 g/d，小儿每日按体重10～20 mg/kg，空腹顿服，总量≤0.6 g/d。吡嗪酰胺（规格0.25 g，批号：20100601）成人0．5 g/次，3次/d，小儿每日按体重25 mg/kg，最大剂量2 000 mg/d，口服。盐酸乙胺丁醇片（规格0.25 g， 批号:20100214）成人0．75 g/次，1次/d，口服。以上四种药物强化治疗2个月，此后用异烟肼、利福平、乙胺丁胺维持治疗6个月，注意观察和处理在治疗过程中抗结核药物的不良反应。淋巴结局部给予异烟肼、链霉素注射液局部封闭和包括必要的淋巴结清除术、区域性淋巴结清扫术手术在内的外科处理，淋巴结出现较大范围的软化波动者行切开排脓术，破溃形成瘘管的，用刮匙清除分泌物或坏死组织，给予异烟肼、利福平等换药治疗。
1.3 观察和检查方法项目
对颈部淋巴结肿大的病例，详细询问病史，特别注意收集结核病接触史、结核病等病史，掌握临床症状，进行常规体格检查，同时进行胸部X线检查，PPD试验，细针吸取细胞学检查，痰、淋巴结脓性分泌物或细针穿刺吸取标本进行做涂片和培养细菌学检查，手术病例淋巴活检进行组织病理学检查，以及肝肾功能检查。
细针吸取细胞学检查:通过细针穿刺病灶，吸取少许细胞成分作涂片检查的一种细胞学诊断方法。一般选用针头外径0.7~0.8 mm(7~8号针头)，以保证细针吸取的安全性，针的细度足以确保不会因为微小的损伤而引起结核病灶或肿瘤细胞等的扩散和转移。
培养细菌学检查采用改良罗氏培养基：将标本接种到改良罗氏培养基上进行结核分支杆菌分离培养。
1.4 统计方法
采用spss19.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数（n）或百分率( %) 表示，采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 与结核相关临床表现
89例中，有明确的结核病接触史25例（28.1%），有低热、疲乏、盗汗等全身结核中毒症状有18例（20.2%），合并有其他部位结核病灶35例（34.8%），其中肺结核31例，喉结核1例，结核性胸膜炎3例。PPD试验，阴性（硬结平均直径<5 mm）37例（41.6%），阳性（硬结平均直径5~15 mm）23例（25.8%），强阳性（硬结平均直径>15 mm或有水泡、溃烂）29例（32.6%）。
2.2 细针吸取细胞学和细菌学检查结果
89例中11例行淋巴结活检组织病理学检查确诊为结核性淋巴结炎，78例行细针吸取细胞学检查，75例确诊为结核性淋巴结炎，其余3例，经细菌学检查确诊为结核性淋巴结炎。
89例中细菌学检查阳性者：结节型23.2%（13/56），浸润型37.5%（3/8），脓肿型84.2%（16/19），溃疡瘘管型100%（6/6），脓肿型、溃疡瘘管型阳性检出率较高。
2.3 疗程结束后治愈率和2年随访观察复发率
疗程结束后，实验组和对照组治愈率比较，差异有显著性（χ2=6.37，P<0.05）。经2年随访观察，实验组和对照组复发率比较，差异有统计学意义（χ2=5.96，P<0.05）。
3 讨论
颈部结核性淋巴结炎临床表现不典型，不易与其他引起淋巴结炎的疾病相鉴别。如何有效地诊断和发现病例成为一个难点[2]。该次研究结果显示89例病例中有明确结核病接触史25例（28.1%），64例(81.9%)患者是在未知的情况下被传染。结核是一种呼吸系统传染性疾病，其传播迅速隐匿。随着社会交流的日益频繁，人口流动性增加，结核的感染率呈上升趋势，颈部结核性淋巴结炎的感染率也随之上升，在诊断中首先要提高对颈部结核性淋巴结炎认识，对有低热、疲乏、盗汗等表现以及肺结核的患者应予以排查，以期早期发现、早期治疗。
诊断方法上，该研究应用细针吸取细胞学检查与细菌学检查相结合的方法，78例行细针吸取细胞学检查，96.2%得到确诊，其余3例，经细菌学检查确诊为结核性淋巴结炎。两种检查方式结合，总检出率为100%（78例）。细针吸取细胞学检查，近年来随着细胞芯片的问世取得了飞速发展，只需要细针吸取后针头内的少许细胞标本就可进行高通量的免疫细胞化学检查，可获得大量的检查结果。操作安全，极少发生副作用或意外；取样迅速，制片、诊断亦较快，可用于手术中的病理诊断；应用范围广，几乎适用于任何部位；对同一肿物可作多个点穿刺；可重复检查，便于动态观察或疗效观察；所得细胞完全是新鲜的，细胞舒展，无组织切片的人为收缩，有利于镜下观察，细胞培养，免疫细胞化学及细胞芯片等较先进的诊断方法。虽然涂片和培养细菌学检查结果在颈部结核性淋巴结炎中结节型和浸润型中检出率偏低，但在脓肿型和溃疡瘘管型中检出比例很高，分别达84.2%和100%，细菌学检查的阳性结果是确诊的金标准。因此两者检查结合起来能够取得更高的确诊率。操作简单易行，对患者损伤小，易于接受，而且在基层可以开展，值得推广应用。
在常规的诊断方面，不能忽视对病例中与结核病相关资料的采集，包括结核病接触史，全身结核中毒症状，体征，肺部及其他部位结核病灶，以及相关的检查包括PPD试验，胸部X线检查，痰涂片和培养细菌学检查，该研究病例中有结核病相关阳性表现的约占1/3。目前，临床实际工作中B超、CT、MRI等检查也开始大量应用于颈淋巴结肿大的诊断[3]，这些检查有助于更清楚地确定淋巴结形状、数量和内部细微结构，但在确定诊断方面还无法起到关键性作用。
该研究采用全身抗结核治疗和积极的局部外科处理相结合的办法，实验组治愈率达95.6%，明显优于对照组，取得满意的治疗效果。实验组采用8个月抗结核化疗方案，相对于对照组6个月的短程化疗方案[4]，有利于更彻底地对淋巴结病灶内的结核杆菌进行清除、杀灭。与12个月或更长的化疗方案相比，在考虑成本-效益和可行性方面，实验组化疗方案能够获得最大的效益。
对于颈部结核性淋巴结炎的治疗，目的没有统一的治疗模式。外科医生倾向于手术处理，而内科医生认为单纯抗结核就能治愈。乡村医生多用自制膏药治疗，不采用正规的抗结核治疗。不恰当的治疗，往往给患者造成巨大的痛苦和负担，该文作者接诊多例因在术前没有抗结核治疗，直接手术，术后造成颈部并波及到胸壁的巨大脓肿，同时出现难以痊愈的瘘管。当然，以为手术治疗可能引起切口不愈合，而放弃手术治疗，也会误过最佳的手术时期。
需要手术的病例，术前应重视抗结核治疗，治疗1~2个月后进行手术，术后继续抗结核治疗至规定的疗程。术后换药时一旦发现切口内有坏死物，应及时彻底清除。破溃的结核病灶往往合并普通感染，在抗结核治疗可同时使用广谱高效抗生素[5-6]。积极的局部外科处理，是非常必要的，能够减轻患者的症状，有利于康复。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-15）