陈林建 李朝晖 黄 凯
佛山市禅城区中心医院脊柱外科三区，广州佛山 528031
[摘要] 目的 探讨Oxford Ⅲ单髁系统治疗膝内侧间室骨性关节炎的疗效。方法 回顾性分析2012年8月—2014年8月佛山市禅城区中心医院内侧间室骨性关节炎患者60例（60膝），所有患者选择Oxford Ⅲ单髁系统给予临床治疗。其中所有病例均获得良好随访，男20例（20膝），女40例（40膝），年龄58～75岁，平均67岁。通过比较手术前后膝关节疼痛的VAS评分、膝关节活动度和膝关节HSS功能评分，分析Oxford Ⅲ单髁系统的临床疗效。结果 患者术后恢复良好，没有出现切口皮缘坏死现象以及感染现象等相关的并发症。随访时间为5～24个月，平均14个月。末次随访膝关节VAS评分由术前平均6.3分降低到术后1.7分，活动度由术前平均102°提高到术后125°，膝关节HSS功能评分由术前平均59分提高到术后88分，优良率达90.9％。结论Oxford Ⅲ单髁系统治疗膝内侧间室骨性关节炎近期效果肯定，假体类型的选择、严格的手术指征以及术前前交叉韧带功能的评估对手术结果影响较大，但远期疗效仍需进一步观察。
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关键词 关节成形术；置换；膝；Oxford Ⅲ单髁系统；骨关节炎
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０071-02
该院于2012年8月—2014年8月，针对内侧间室骨关节炎患者，主要选择Oxford Ⅲ单髁系统进行治疗，最终获得显著近期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院佛山市禅城区中心医院内侧间室骨性关节炎患者60例，男性患者20例，共20膝，女性患者40例共40膝。年龄58～75岁，平均年龄（67±1.2）岁，患者的体重53～67kg，平均体重（58±1.2）kg，患者体重指数15.2～24.5，平均为21.2±1.3。患者病程1～12年，平均病程（5.5±1.3）年。所有患者全部表现出显著的膝关节疼痛症状，患者行走或者过度劳累后，均会造成疼痛症状严重，于患者膝关节内侧间室表现出显著的压痛感，有3例患者表现出膝关节屈曲活动受限现象。针对所有患者，在准备实施手术前，均摄双下肢全长负重位片+双膝侧位片，全部患者术前均行常规膝关节MRI检查，以排除交叉韧带损伤及外侧间室骨性关节炎。术前膝关节VAS评分平均为6.3分，ROM平均为102°，HSS功能评分平均为59分。
1.2 患者选择
纳入标准[1]：（1）患者前、后交叉韧带以及患者侧方韧未表现出损伤的现象。（2）患者表现出显著的膝关节内侧间室疼痛感和压痛感，患者外侧间室未表现出显著的症状。（3）对患者实施双下肢全长负重位X线片检查，发现患者内侧间隙表现为显著减小或者表现为显著消失现象，患者外侧髁关节间隙基本表现正常。（4）患者膝关节未表现出内、外翻畸形的现象；或内翻的角度不大于15°，外翻角度＜ 10°，表现出的畸形能够有效利用手法矫正。（5）患者屈曲畸形的角度＜15°，患者关节屈曲角度大于 110°。（6）患者体重指数BMI ＜30 kg /m2。排除标准：（1）患有外侧间室膝关节炎；（2）患有炎症性关节炎（类风湿、结核性等）；（3）特殊的非炎症性关节炎（如血红蛋白沉着症、假痛风性关节炎和血友病等）；（4）患者感染性疾病；（5）运动量较大者；（6）年龄< 40岁。
1.3 手术方法
针对该次研究所有患者的假体全部选择美国Biomet公司的Oxford Ⅲ单髁膝关节置换系统进行治疗[2]，针对所有患者选择硬膜外麻醉的方法。(1) 患者的体位：患者的患肢大腿用止血带，将患者大腿至于托架上，保证患者膝关节有效屈曲，使小腿保证自然下垂状态，要求患者的膝关节可以屈曲120°。(2) 选择手术切口：要求患者的膝关节屈曲直至90°，患者髌骨内侧缘向关节线远端3 cm位置制作旁正中切口，将患者切口有效加深直至关节囊，保证切口斜行向内进行延伸，延伸距离为1~2 cm，进入患者股内侧肌，保证患者切口长度为6~8 cm。将患者髌下脂肪垫有效切除后，对患者ACL的完整性以及患者股骨内髁软骨发生退变程度进行仔细检查，患者一经表现出ACL全部退变或者表现出部分退变的现象，应该放弃UKA，转换为TKA。(3) 实施切除胫骨平台：将胫骨截骨导向器置于患者胫骨位置，保证导向器在两个平面上方，并且同胫骨长轴有效平行。首先利用往复锯进行胫骨截骨，要求垂直进行，之后利用宽的摆锯将患者的内侧胫骨平台有效切除，在对患者实施胫骨切除的过程中，切除厚度主要根据胫骨浸蚀的深度，应在患者胫骨浸蚀最深处下方约2～3 mm的位置，胫骨平台切下，有效记录胫骨假体准确尺寸。(4) 股骨截骨：首先有效完成髓内定位杆的安装，要求其位置主要位于患者髁间窝前内侧角前方1 cm的位置，保证膝关节小心屈曲，角度为90°，有效将胫骨模板放置后，完成股骨钻孔导向器的安放，主要放置于患者的内髁中央，通过屈伸旋转，对患者下肢进行有效调整，保证股骨钻孔导向器外侧面以及水平面能够与安放的髓内定位杆始终保持平行。用摆锯在股骨截骨模块的下方切除股骨后髁。(5)屈伸间隙测定：移除股骨截骨模块，彻底清除残存的内侧半月板。插入0号研磨栓，用研磨器研磨，持续研磨直至研磨器不能向前推进为止。移除球形研磨器及研磨栓，并修整股骨后髁球形研磨器切割齿边缘以外的骨组织。膝关节屈曲90°，插入胫骨、股骨试样模板。测厚器测量屈曲间隙为X mm。屈曲膝关节20°时，测得伸直间隙为Y mm，仍需研磨（X-Y）mm股骨组织。将（X-Y）号研磨栓插入，研磨器再次研磨，去除股骨髁后角、钻孔周围及研磨器切割齿边缘残余的骨组织。（6）安装假体：保证平衡屈曲和将间隙有效伸直后，在患者胫骨上进行开槽，有效完成胫骨以及股骨试膜假体的安装，要求患者膝关节能够完全进行伸屈运动，从而对患者膝关节稳定性进行有效判断，对患者的骨面进行冲洗，对骨水泥进行有效调和，为患者完成骨水泥的胫骨和股骨假体的安装并涂抹。
1.4 术后处理
术后留置引流管24～48 h；术前0.5～1 h和术后3 d内常规使用抗生素；术后10～14 d常规低分子肝素抗凝；术后当天开始足趾主动屈曲运动和股四头肌主动收缩运动；术后2 d开始膝关节被动运动[3]；采用CPM机锻炼膝关节屈伸；术后3 d左右下地不负重行走；术后7d弃拐行走；术后2～3周恢复正常行走。
1.5 统计方法
选择spss 13.0统计软件对临床数据进行分析，对患者手术前后膝关节VAS评分、ROM及HSS功能评分进行详细比较，主要利用（x±s）表示计量资料，行t检验。
２ 结果
该组共60例60膝获得良好随访（电话随访），随访时间为5～24个月，平均14个月。术后患者恢复良好，没有出现切口皮缘坏死、感染、深静脉血栓形成等并发症。1例女性患者术后3月出现膝关节肿痛，关节镜下清理残留的骨赘及骨水泥后症状明显缓解，其余患者膝关节内侧间室疼痛症状明显缓解甚至消失。随访期间，未发现有假体松动、衬垫脱位、外侧间室骨关节炎进展等并发症。未出现需翻修患者。术后患者VAS评分由术前平均6.3分降低到术后1.7分， ROM增大，均＞120°，平均125°。末次随访膝关节正侧位X线片显示人工关节位置好，对合佳，假体无松动。膝关节采用HSS功能评分法进行评价：85～100分为优，70～84分为良，60～69分为中，＜60分为差。 膝关节HSS功能评分平均85分，优6例，良4例，中1例，优良率达90.9％。手术前后膝关节VAS评分、ROM和HSS功能评分差异有统计学意义。
3 讨论
3.1 治疗结果对比分析
膝关节内侧间室骨关节炎患者行单髁置换术治疗，理论基础为：患者膝关节炎病变症状主要集中于内侧间室。关节稳定及组织完整可保证内侧间室表面置换的效果，同时有助于恢复膝关节生物力学与运动学功能。采用Oxford Ⅲ单髁治疗，具有手术创伤小、恢复时间短等优点。目前，Oxford III微创UKA手术优良率在90%～95%，7年假体的有效率达到97%，15年假体生存率高达95%[4]。
该研究纳入的60例患者，均行Oxford Ⅲ单髁系统治疗，治疗结果显示，患者的VAS评分，术前为（6.30±1.41）分，随访结束时为（1.70±1.04）分；ROM术前为（102.30±10.05）°，随访结束时为（125.60±2.43）°；HSS评分，术前为（59.00±10.24）分，随访结束时为（85.21±3.52）分。治疗前后，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.2 治疗体会及总结
该研究对纳入的UKA患者完成治疗后，体会如下：（1）术前，做好TKA的准备工作，切开后，检查前交叉韧带的完整性, 并在术前，对患者行MRI检查，不过部分患者术中仍出现前交叉韧带部分或全部退变, 必要时放弃UKA改行TKA治疗；（2）术前，通过X线模板，合理选取股骨假体；拍摄侧位X光片，用胶片贴于膝关节外侧，X线球管距膝关节内侧100 cm，放大率为105％，且采用标记105％模板；（3）切患者胫骨内侧平台时，禁止过多剥离内侧副韧带，否则对术后康复造成不利影响。因为内侧副韧带松弛，胫骨衬垫可能脱出；（4）应用Oxford Ⅲ单髁系统胫骨截骨导向器，预留后倾7°，水平面截骨可根据导向器截骨，行简单操作；（5）注重股骨髁假体截骨导向器安装，其安装可对手术效果产生一定影响，同时可影响患者术后活动。该研究认为，导向器在髓内定位杆指示下，可采用5步定位法安装，该安装方式，要求操作人员之间有效配合，在3个平面内精确定位后，行截骨操作。注意事项：矢状位股骨髁髓腔杆与股骨纵向平行，前后倾度控制在±5°以内；（6）在胫骨平台截骨时，注意锯片方向，须指向股骨头，不然可诱发胫骨平台旋转不良，直接影响衬垫活动，甚至对患者造成阻挡或脱位[5]。该研究认为，胫骨平台截骨时，注意细节操作，比如胫骨垂直截骨，位于前交叉韧带边缘内侧，确保操作不损伤其他组织。一般情况下，胫骨垂直截骨位于内侧髁间棘内1/3处。注意事项：截骨偏外，可导致截骨过多，影响患者术后效果；（7）完成上述工作后，可行内翻畸形矫正手术。内翻畸形矫正，禁止超过标准限度，从生物学角度看，当内翻畸形矫正过度时，可诱发外侧间室关节炎，非但对手术效果有影响，而且增加患者病痛；术后并发症主要是侧间室退变。（8）采用测厚器测量间隙大小时，必须取出拉钩。如保留拉钩，则会拉紧软组织，人为减少间隙；（9）平衡屈伸间隙时，在伸直膝关节前，取出测厚器，因为伸直间隙比屈曲间隙狭窄，将测厚器留于原位，伸直膝关节时，极有可能拉伸或撕裂韧带；（10）骨水泥硬化时，保持小腿45°屈曲，禁止完全伸直膝关节，因为完全伸直可能导致胫骨假体倾斜。
针对该次研究，所有患者均未实施输血，患者机体干扰较小，会有效将患者术后出现并发症的概率降低；患者术后表现出的膝关节创伤性炎性反应期较短，患者可以早期进行膝关节屈伸活动度训练及行走。在该次研究的过程中，1例女性患者术后3月时出现膝关节肿痛，于关节镜引导下将骨赘及骨水泥有效清除，最终保证症状有效缓解，剩余患者膝关节内侧间室疼痛症状表现为显著地缓解甚至消失。
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参考文献
[1] 刘晓东，蔡珉巍，凃意辉. 微创单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的初步临床报告[J].中国矫形外科杂志，2010，12（7）：548-552.
[2] 刘晓东，凃意辉，蔡珉巍，等. 膝关节单髁置换术治疗严重内侧间室骨性关节炎[J].中国矫形外科杂志，2010，12（23）:1941-1944.
[3] 唐恒涛，赵亮，燕华，等. Oxford Ⅲ单髁系统治疗膝关节内侧间室退变的中期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（1）：17-20.
[4] 桓秀国，乔伟松，张晓南.老年骨性关节炎膝关节内侧间室关节镜内侧松解治疗的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：286-288.
[5] 刘晓东，蔡珉巍，马童，等.微创膝关节单髁置换术治疗70岁以上老年膝关节内侧间室骨性关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：109-111.
（收稿日期：2014-09-19）