赵 卓
吉林省监狱管理局中心医院外科，吉林长春 130114
[摘要] 目的 探索腹腔镜结合术中内窥镜治疗结直肠良性病变的临床效果。方法 随机抽取2011年3月—2014年3月来该院就诊的32例行腹腔镜结合术中内窥镜治疗结直肠良性病变的病人作为观察组，随机抽取32例行开腹手术治疗结直肠良性病变的患者作为对照组。其中，观察组试验对象在常规腹腔镜手术术前准备后结合内窥镜发现病变部位，手术切除；对照组在常规开腹手术的术前准备后探查腹腔以发现病变部分并处理。对下列观察指标进行对比分析：术中出血量、手术时间、切口长度、术后住院天数及次日疼痛指数。 结果 腹腔镜结合术中内窥镜治疗组合开腹组共64例，手术均成功，无死亡病例。观察组和对照组的对比指标为：术中出血量[(88.9±10.8)mL VS (217.3±36.8)mL，P=0.002]、手术时间[(198.5±7.3)min VS (176.4±8.6)min，P=0.015]、切口长度[(5.4±0.1)cm VS (18.9±0.6)cm，P=0.000]、术后住院时间[(6.8±1.4)d VS( 10.4±0.6)d，P=0.005]、次日疼痛指数[（2.6±0.7)vas VS (4.3±0.5)vas，P=0]；其中在术中出血量、切口长度、术后住院时间和次日疼痛指数中，两组的差异具有统计学意义，腹腔镜结合术中内窥镜治疗优于开腹手术治疗；在手术时间上，两组的差异P>0.05，差异不具有统计学意义。结论 腹腔镜结合术中内窥镜治疗结直肠良性病变能迅速的实现对肠段病变部位的定位并提高了手术的安全性，较传统的开腹手术，有着诸多的优势，在以后的治疗中，应该不断的探索提高腹腔镜和内窥镜联合在手术中应用的技术性。
[关键字] 腹腔镜；术中内窥镜；结直肠；良性病变
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０189-02
腹腔镜手术拥有着手术创口小、术后疼痛感轻及术后恢复较快等诸多优势，使得其在外科手术中的应用越来越广泛。伴随着腹腔镜手术技术的不断进步和手术器械的更新发展，腹腔镜在外科手术中的应用被越来越多的医生和病人所接纳。自20世纪90年代腹腔镜开始应用于结肠手术中以来，腹腔镜结肠手术在国内外的结直肠手术中逐渐被医务工作者所应用，腹腔镜结直肠手术得到了较快的发展。近年来，随着腹腔镜结直肠手术方法和手术器械的不断进步，腹腔镜联合内窥镜在外科手术中的应用越来越宽泛。双镜（腹腔镜和内窥镜）联合的手术治疗作为一种新兴发展的微创技术，其广泛吸收了腹腔镜和内窥镜在手术应用中的优势，不仅满足病人治疗的要求，同时也规避了一些例如开腹等大范围的创伤，实现了微创化治疗。国外已有文献显示，双镜（腹腔镜和内窥镜）联合手术治疗在结肠息肉、早期结肠癌及多发性腺瘤性息肉等结肠病变上有着定位精确、创伤小及安全等优势。目前，在肠镜下无法完全切除的结肠息肉、肠段需切除的憩室病、直肠脱垂、乙状结肠扭转等结直肠良性病变中广泛的应用腹腔镜结直肠手术治疗。该研究选取2011年3月—2014年3月因确诊为直肠良性病变来该院住院行手术的病人，通过观察腹腔镜结合术中内窥镜治疗结直肠良性病变的32例病例，探讨腹腔镜结合术中治疗内窥镜治疗结直肠良性病变的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象因确诊为结直肠良性病变来该院住院并行手术治疗的病人。其中随机抽取32例行腹腔镜结合术中内窥镜治疗结直肠良性病变的病人作为观察组，随机抽取32例行开腹手术治疗结直肠良性病变的患者作为对照组。观察组中男性21例，女性11例，年龄为39～82岁，平均年龄为（63.39±4.9）岁，平均病程为（2.3±0.7）年，病变发生部位：结肠15例，直肠17例；对照组中男性17例，女性15例，年龄为41～85岁，平均年龄为（64.41±6.3）岁，平均病程为（2.6±0.9）年，病变发生部位：结肠19例，直肠13例。两组患者在临床基本资料上无显著的统计学差异，具有可比性。本组试验对象术后切除的标本皆为经病理诊断后确诊。
1.2 观察指标与方法
观察组试验对象的术前准备同常规腹腔镜手术，术前3.5d流质饮食，口服抗菌素，术前完成口服洗肠并灌肠一次，术日晨清洁灌肠；采用气管插管全身麻醉，于术前进行肠镜检查确定病变部位，并在病变部位进行标记。在脐孔下缘切开弧形切口并置入10 mm Trocar，其后维持腹压在12 mmHg，插入腹腔镜探查腹腔，在腹腔镜观察下，于平脐右侧5 cm、右下腹分别置入5 mm Trocar作为操作孔，于左下腹置入10 mm Trocar作为辅助操作孔及结直肠病变标本取出的腹壁切口，并依据病变部位选择其他的操作孔。先用腹腔镜观察腹腔脏器，用自肛门置入的内窥镜，确定病变部位后关闭腹腔镜灯光，后将内窥镜的灯光固定于病变部位，后打开腹腔镜灯光，用钛夹标记病变部位。在腹腔镜下于相应的腹壁切开约3～5 cm的切口，将病变肠段提出腹腔，在腹腔外切除病变的肠段，后缝合关闭肠段切口，将肠段放回腹腔，依次缝合各层切口。术中若病变位置距肛缘＜20 cm，则选用肛门进入管状吻合器实现吻合，若＞20 cm则选用切割闭合器或手工完成吻合。整个过程完成后借助内窥镜观察吻合处有无瘘、出血及病变部位是否有残余。患者术后5 d流质饮食，同时抗生素静脉滴注。对照组的患者在传统的术前准备下，在气管插管、静脉复合麻醉下，根据病变位置选择切口位置，常规探查腹腔后，结扎相应病变位置的上下肠管后对病变位置进行处理。采用临床对比研究的方法，对下列指标进行两组之间对比分析：术中出血量、手术时间、切口长度、术后住院天数及次日疼痛指数。
1.3 统计方法
运用spss18.0软件对两组经腹腔镜结合术中内窥镜和开腹手术治疗结直肠良性病变患者的手术基本情况进行了统计数据的整理，并运用均数±标准差和t检验实现对试验资料的统计描述，以探索腹腔镜结合术中内窥镜治疗结直肠良性病变的临床效果。检验水准为α=0.05。
2 结果
腹腔镜结合术中内窥镜治疗组合开腹组共64例手术均成功，无死亡病例。将两组病例进行比较，在检验水准α=0.05下，“双镜”联合治疗组在术中出血量、次日疼痛指数、术后住院天数及切口长度等手术情况上优于开腹组；“双镜”联合治疗的手术时间为（198.5±7.3）min，开腹组的手术时间为（176.4±8.6）min，在该研究中，两组的差异无统计学意义，见表1。
3 讨论
3.1 研究结果讨论
在该研究中观察组的手术时间、术中出血量、次日疼痛指数、术后住院天数、切口长度分别为（198.5±7.3） min、（88.9±10.8）mL、（2.6±0.7） vas、（6.8±1.4）d、(5.4±0.1) cm，对照组的手术时间、术中出血量、次日疼痛指数、术后住院天数、切口长度分别为（176.4±8.6） min、（217.3±36.8） mL、（4.3±0.5） vas、（10.4±0.6） d、(18.9±0.6) cm。经统计分析后发现采用腹腔镜结合术中内窥镜的手术治疗方法术中出血量、切口长度、术后住院时间和次日疼痛指数（P<0.05）均优于开腹手术治疗，因而再次证实腹腔镜结合术中内窥镜治疗结直肠良性病变的手术方式的确具备优点。研究者认为：腹腔镜结合术中内窥镜行结直肠良性腺瘤性息肉切除术或小的憩室缝扎时定位清晰、创伤小、手术时间短、恢复快、患者疼痛轻、手术切口美观，较开腹手术具有明显的优越性。
3.2 腹腔镜结合术中内窥镜手术治疗应用的思考
近年来，医学的快速发展及各项辅助治疗技术在医学中的广泛应用推动了外科微创治疗技术快速成熟的发展，其中腹腔镜和内窥镜在外科手术治疗中的应用更为广泛。同时，腹腔镜和内窥镜在外科手术中的广泛应用也扩大了微创治疗的应用范围。现阶段，双镜（腹腔镜和内窥镜）联合的手术治疗方法已广泛成熟的应用于胆道结石的手术治疗中。有些手术应用腹腔镜联合胃镜的方法摘除胃息肉取得了满意的效果。然而，结直肠良性病变的各种不同疾病表现以及疾病本身的严重程度都对是否允许双镜手术治疗有着影响。大部分的结直肠息肉或腺瘤在肠镜下都可以行电切治疗而痊愈，但当息肉或腺瘤的病变位置血运丰富且腺瘤体积较大时，肠镜下的电切治疗无法完全清除或出现肠道穿孔机出血等并发症的风险较大时，还是需要运用常规的开腹手术治疗，切除腺瘤体或息肉累及的肠段。
3.3 研究的不足和进一步研究的建议
已有的关于腹腔镜和内窥镜联合治疗的微创手术的应用研究和该研究都仅仅是对这种微创治疗方式的疗效进行评价，对适合该种手术方法的患者缺乏统一的指标；已有的研究也只是说明这种微创的手术方法已应用于临床，对哪种患者应该使用“双镜”联合治疗没有统一的标准。“双镜”治疗充分发挥了软硬镜各自的优势，在治疗结直肠良性病变中能够清晰的发现病变部位，增加了手术的安全性，但是腹腔镜结合术中内窥镜手术治疗的方法对术者的临床专业水平要求较高。在以后的研究中，可进一步明确用腹腔镜结合术中内窥镜结直肠良性病变的手术适用症和哪些患者用该种手术治疗的效果更好。
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（收稿日期：2014-09-20）