卢兆安
商丘市第一人民医院骨一科，河南商丘 476000
[摘要] 目的 对内侧髌骨韧带重建治疗成年人复发性髌骨脱位的临床治疗效果进行探讨。方法 选自2009年3月—2010年2月该院所收治的38例（42膝）复发性髌骨脱位患者作为研究的对象，均实施髌骨双隧道移植重建内侧髌骨韧带，且在关节镜下对移植肌腱的张力予以合理的调整，以便使其髌股关节对合趋于正常，之后采取挤压螺钉，在股骨止点上固定肌腱游离端。 结果 术后对患者进行随访，随访时间在3~70个月，平均随访时间为25个月；该次有36例随访成功，有2例由于电话变更等原因而造成失访。随访发现，患者未出现排斥移植物、切口感染等情况，实施韧带重建手术之后无一例患者再次出现髌骨脱位，髌骨关节稳定。术后对患者进行恐惧试验与髌骨诱发试验，结果显示为阴性，且患者手术12个月后的Lysholm评分、Tegener评分以及Kujala评分等与手术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 对成年人复发性髌骨脱位采取内侧髌骨韧带重建术予以治疗，治疗效果显著，可有效提升髌骨的稳定性，改善膝关节功能，值得在临床上大力推广。
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关键词 成年人；复发性髌骨脱位；内侧髌骨韧带重建术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０091-02
在临床上，复发性髌骨脱位是一种极为多见的疾病，大部分患者存在确切的外伤史，虽接受治疗，但之后依然会反复出现髌骨脱位的症状。一旦患有该疾病必须及时采取有效的措施加以治疗，否则将引发如关节运动功能下降、骨性关节炎、骨膜肥厚等并发症。因而，对复发性髌骨脱位的治疗方法进行研究，是极有必要的。对此，为了了解内侧髌骨韧带重建术对该疾病的治疗效果，该研究对该院2009年3月—2010年2月间所收治的成年人复发性髌骨脱位患者采取了内侧髌骨韧带重建术予以治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组38例（42膝）患者中，全部患者均是复发性髌骨脱位，有至少两次的髌骨向外侧脱位的病史，经查体显示髌骨脱位，排除膝关节固定性或习惯性脱位者。男17例，女21例，年龄在24~47岁之间，平均年龄（31.4±1.2）岁；28例为左膝关节，14例为右膝关节。全部患者均在活动过程中出现脱位，次数在2~6次之间，平均脱位次数在3.1次。脱位原因：18例在跑步时脱位，14例在上下楼梯时脱位，6例其他原因。
1.2 术前评估
对38例患者皆进行髌骨轴位X线检查与CT检查，若CT检查发现胫骨结节-股骨滑车间距在20 mm以上，那么同时予以胫骨结节内截骨。在手术之前，对患者予以Lysholm评分、Tegener评分以及Kujala评分等，并且全部患者均在麻醉状态之下展开髌骨外推检查，明确髌骨可向外侧完全脱位。
1.3 方法
对该组38例患者均实施髌骨韧带重建术予以治疗，其具体操作如下。
①髌骨隧道的准备。于髌骨内侧缘予以纵切，形成一个3 cm左右的切口，利用手指对切口皮下组织予以钝性分离，且对髌骨内缘与上极进行探查。因为内侧髌骨韧带的髌骨止点宽度是20 mm左右，上缘和髌骨上极两者间的距离约为6.1 mm，等同于髌骨内上角的部位[1]；而其下缘和髌骨上极两者间的距离约23.1 mm，等同于髌骨内缘中点的部位。在所选部位沿着髌骨内缘做一个比较小的切口，将残留的内侧髌骨韧带和髌内侧支持带予以切开，进而把髌骨内缘暴露出来，利用空心钻头（3.0 mm直径），对骨隧道予以制作，且其出口在髌骨外缘部分。在对隧道予以制作的过程中，能采取前交叉韧带导向器将导针置入，并沿着导针进行钻孔操作，这能够预防因钻头误入关节，进而对髌骨的关节软骨造成损害[2]。在髌骨内缘2/3的位置，制作两个骨隧道，且隧道位置在髌骨上极附近，这可以防止在韧带重建时牵拉髌骨下极。
②股骨隧道的准备。在实施内侧髌骨韧带重建术中，对内侧髌骨韧带的股骨止点加以明确，是极为重要的。认真触摸膝关节内侧的内收肌结节与股骨内上髁，并于其前缘行纵向切口。若无法感触到股骨内上髁、内收肌结节，那么可轻度屈膝，此后腘绳肌腱将向后移动，进而离开股骨内上髁，这样就能够进行有效的触诊。对于一些比较肥胖难以触摸到上述两个解剖标志的患者，可做一个比较小的切口，然后从切口处对其进行触诊。在对两个解剖标志的位置明确之后，利用长弯钳，通过髌骨切口，经已分离的软组织间隙，抵到内收肌结节与股骨内上髁所构成的嵴上[3]。之后，于弯钳尖端所在处，用刀片将第一、二层予以切开，把内侧髌骨韧带的股骨止点暴露出来，该点应处于股骨内上髁的近侧。明确股骨止点所在部位以后，用空心钻头沿着导针制作一个骨隧道，用以对移植物的另一端加以固定。采取半腱肌腱时，隧道直径应控制在7 mm以内，深度控制在20 mm以上。
③肌腱移植与固定。采取自体半腱肌腱游离进行移植，由髌骨内侧骨孔穿至髌骨外侧缘，然后由另一个骨孔外侧缘牵至骨道内，肌腱游离移植呈现半环形亦或者是“U”形，把髌骨牵到股骨隧道中[4]。在关节镜的辅助之下，对肌腱的张力进行合理的调整，且对膝关节各屈伸角度的髌骨运动轨迹与髌骨关节的对应解剖关系进行密切的观察，确保韧带重建的等长性。采取挤压螺钉在股骨止点上固定肌腱游离端。
④术后处理。完成重建手术之后，利用膝关节支具（带有髌骨垫）对手术关节予以为期1个月的保护，且膝关节的活动幅度加以限制，即伸屈0~90°之间。为了能够使股四头肌的力量尽快恢复，手术后可指导患者开展直腿抬高与渐进性膝关节活动等训练，其包含手术后第2天的直腿抬高、股四头肌等长收缩训练，7 d后的抗阻力训练；术后2周之后膝关节可在0~45°训练，4周之后在90°内训练，2个月之后全范围训练，3个月后患者能进行慢跑锻炼[5]。
1.4 统计方法
使用spss16．0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
在手术后的第1个月、第3个月以及第6个月进行门诊复诊，之后每隔3~6个月以电话或者是门诊的方式进行复诊与随访，随访时间在3~50个月，平均随访时间为20个月。该次有36例随访成功，有2例由于电话变更等原因而造成失访。随访发现，患者未出现排斥移植物、切口感染等情况，实施韧带重建手术之后无一例患者再次出现髌骨脱位，髌骨关节稳定。
患者的手术前与手术12个月后的Lysholm评分、Tegener评分以及Kujala评分等见下表1所示，由表可知，手术12个月后的Lysholm评分明显高于手术前，差异有统计学意义（t=-4.463，P＜0.05）；手术后的Tegener评分低于手术前，差异有统计学意义（t=1.303，P＜0.05）；手术后的Kujala评分显著高于手术前，差异有统计学意义（t=-3.845，P＜0.05）。
3 讨论
引发髌骨脱位的因素较多，较为多见的有：Q角变大、内侧韧带松弛且破裂、髌骨形态异常、外侧支韧带挛缩、股骨外髁低平以及高位髌骨等等。当前，临床上对于髌骨脱位的治疗，一般是采取手术治疗的方式，通过手术来促使髌骨活动恢复到正常的轨迹，对其其中所存在的不正常症状予以纠正，进而避免疾病复发，导致关节再损伤。然而，医学界对于治疗髌骨脱位应当采取哪一种手术方法，还没有统一的意见。对于该次研究的38例复发性髌骨脱位患者，采取内侧髌骨韧带重建术予以治疗。内侧髌骨韧带是制约髌骨外移的重要结构之一，及早采取有效措施对内侧髌骨韧带予以重建，使关节的稳定性得以恢复，这对缓解或防止关节软骨出现损伤，具有极为重大且现实的意义。
从某种层面上而言，内侧髌骨韧带重建术成功与否，取决于内侧髌骨韧带股骨止点位置的明确。有学者指出：与髌骨止点相比，内侧髌骨韧带股骨止点对等长性的影响最为明显。已有的内侧髌骨韧带股骨止点在内收肌结节和股骨内上髁间的嵴中，所以，进行手术时必须对股骨止点所在位置加以准确的定位[6]。此外，韧带张力也是一个影响手术治疗效果的因素，若张力太小，那么可能无法达到预期的治疗效果，极易复发；但张力太大，将造成韧带承受过强的牵拉，进而对膝关节的屈伸带来影响，牵拉过度对韧带的恢复也极为不利。在屈膝开始的30°以内，髌骨极易发生脱位症状，这主要是因为缺少股骨外侧髁的保护；继续增大屈膝，使得髌骨达到滑车的中央，且和外侧滑车相接触，在滑车内的髌骨较为稳定，不容易发生脱位。所以，在该次研究中，于30°时将牵引线予以拉紧，且在关节镜的辅助之下，对髌股关节的屈伸时髌骨轨迹、对合关系等进行观察，且对韧带张力予以调整，进而确保髌骨如期进入股骨滑车。
在该次研究中，术后对患者进行随访，发现除2例因联系方式变更而失访之外，其余36例患者未出现排斥移植物、切口感染等情况，实施韧带重建手术之后无一例患者再次出现髌骨脱位，髌骨关节稳定；此外，术后12个月再次对其进行Lysholm评分、Tegener评分以及Kujala评分，其所得结果分别是（95.45±6.26）分、（4.32±1.01）分以及（94.11±7.61）分，将其和手术前的评分，即（71.76±14.71）分、（5.24±1.84）分以及（72.04±17.39）分等相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果与黄炎等[9]人的研究结论相符。由此可见，对成年人复发性髌骨脱位采取内侧髌骨韧带重建术予以治疗，治疗效果显著，可有效提升髌骨的稳定性，改善膝关节功能，值得在临床上大力推广。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-08）