冯英妮 王景斌 李如凯
深圳市宝安区石岩人民医院麻醉科，广东深圳518108
[摘要] 目的 探讨布比卡因与国产罗哌卡因用于腋路臂丛阻滞对心脏的毒性作用。方法 选择择期上肢手术患者60例，ASAI～Ⅱ级.随机分为罗哌卡因组（R组）及布比卡因组（B组）各30例，分别于麻醉前、麻醉后30 min,麻醉后2 h抽取静脉血3 mL,测定血清心肌肌钙蛋白cTnI及心肌酶学的变化。结果 R组在麻醉前的cTnI 、CK-MB 、CK值分别为（0.062±0.018）ug/L、（6.340±1.723）U/L、（44.000±12.000）U/L，B组在麻醉前的cTnI、CK-MB、CK值分别为（0.073±0.034）ug/L、（6.876±2.357）U/L、（48.000±14.000）U/L。比较两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。R组在麻醉后30 min的cTnI 、CK-MB 、CK值分别为（3.482±1.892）ug/L、（32.684±9.842）U/L、（314.00± 47.000）U/L，B组在麻醉后30 min的cTnI 、CK-MB 、CK值分别为（6.842±2.147）ug/L、（46.960±8.792）U/L、（429.00±50.000）U/L。比较两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。R组在麻醉后2 h的cTnI、CK-MB 、CK值分别为（5.546±0.032）ug/L、（38.724±8.686）U/L、（378.00±45.000）U/L，B组在麻醉后2 h的cTnI 、CK-MB 、CK值分别为（9.278±0.065）ug/L、（57.789±9.240）U/L、（466.00± 47.000）U/L。比较两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉前比较过两组患者相应指标差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉后两组患者相应指标均较麻醉前有所提高，B组较R组相应指标增高显著，比较两组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 罗哌卡因及布比卡因臂丛阻滞后均出现cTnI及心肌酶增高，两药均有抑制心肌影响，但国产罗哌卡因对心脏毒性小于布比卡因，可安全用于臂丛腋路阻滞。
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关键词 罗哌卡因；布比卡因；心肌肌钙蛋白；心肌酶；臂丛腋路阻滞
[中图分类号] R614[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０001-03
罗哌卡因为布比卡因哌啶环的第3位氮原子被丙基所代替的产物，为不对称结构的单镜像体，即S-镜像体。它是纯左旋式异构体，较右旋式异构体毒性低，作用时间长。其pKa为8.1，分配系数为2.9[1]。罗哌卡因的脂溶性小使其绝对效能有所减弱，到达粗大运动神经的时间拖后，但对Aδ和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛，同时也形成该药独特的作用特点：即运动与感觉阻滞分离。与硬膜外阻滞对比，罗哌卡因在臂丛吸收较慢且变化较快[2]。动物实验与临床试验表明，盐酸罗派卡因（耐乐品）对中枢神经及心血管毒性较低。我国研制的国产罗派卡因为甲磺酸罗派卡因，动物试验研究表明甲磺酸罗派卡因与盐酸罗派卡因在药效、一般药理与药代动力学等方面均相似[3-4]，但对人体的心脏毒性研究少见。该研究2011年8月—2014年8月对比布比卡因与罗派卡因用于腋路臂丛阻滞时患者围术期cTnI及心肌酶学的变化，比较两者对心肌代谢影响的差异，为国产甲磺酸罗派卡因的临床安全应用提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的60例择期行上肢手术患者，ASA I～Ⅱ级，随机分为0.25%布比卡因组（B组）和0.375%甲磺酸罗派卡因组（R组），每组30例。B组有男性16例，女性14例，年龄为24~65岁，平均年龄（45.3±11.8）岁，ASAI级患者11例，ASAⅡ级患者19例。R组有男性17例，女性13例，年龄为23~67岁，平均年龄（46.9±9.3）岁，ASAI级患者17例，ASAⅡ级患者13例。两组患者的年龄、性别、病情差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较。
1.2方法
由同一位麻醉医师操作行腋路臂丛阻滞，容量为0.5 mL/kg。于麻醉前、麻醉后30 min, 2 h后抽取静脉血3 mL，肝素抗凝后送该院检验科进行cTnI，CK，CKMB的检测。B组患者给予20~30 mL的0.25%布比卡因（批号：04012132）。R组患者给予10 mL的0.375%甲磺酸罗派卡因（批号：05072012）。
1.3统计方法
所有计数资料以（x±s）表示， 组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，以spss 13.0 统计包处理。
2结果
两组患者性别、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义，两组麻醉前后cTnI 、CK-MB 、CK 均较麻醉前明显增高(P<0.05)， 组间对比，B 组较R组麻醉后相应指标增高明显，差异有统计学意义， 两组患者术中血流动力学平稳，无不良反应发生，见表1。
3讨论
局麻药物的心脏毒性是安全用药的重要研究指标。而腋路臂丛阻滞是将局麻药物直接注入腋动脉鞘进行臂丛神经阻滞。因腋鞘组织疏松，血管丰富，局麻药物容易吸收入血，除引起明显的呼吸抑制及惊厥外，还有严重的心脏毒性，可抑制心脏传导系统及心肌收缩力下降。布比卡因脂溶性强，心脏毒性大，可导致室性心律失常及致命性室颇、心跳骤停， 且对各种治疗的反应较差， 复苏困难。我国研制的甲磺酸罗派卡因是一种新型的纯S（-）型镜像体结构的长效的酰胺类局麻药，化学结构与布比卡因相似，均为2’6’-哌啶酰胺，布比卡因是“S”（左旋）和“R”（右旋）型的混合体，1位氮原子罗哌卡因为丙基而布比卡因为丁基。罗哌卡因分子量为274，布比卡因为288。两药pKa相似而脂溶性较低。cTnI 是仅存于心肌细胞中的特异性调节蛋白，在横纹肌中起主要调节作用。当心肌横纹细胞出现可逆性心肌缺血，细胞膜受到损伤，胞浆中的cTnT可短暂释放入血，浓度增高， 是目前发现对心肌损伤诊断特异性和敏感性的标志物之一[5]。该文研究结果显示，R组在麻醉前的cTnI 、CK-MB 、CK值分别为（0.062±0.018）ug/L、（6.340±1.723）U/L、（44.000 ±12.000）U/L，B组在麻醉前的cTnI、CK-MB、CK值分别为（0.073±0.034）ug/L、（6.876±2.357）U/L、（48.000±14.000）U/L。比较两组间差异不具有统计学意义（P＞0.05）。R组在麻醉后30 min的cTnI 、CK-MB、CK值分别为（3.482± 1 .892）ug/L、（32.684±9.842）U/L、（314.00±47.000）U/L，B组在麻醉后30 min的cTnI 、CK-MB 、CK值分别为（6.842± 2.147）ug/L、（46.960± 8.792）U/L、（429.00±50 .000）U/L。比较两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。R组在麻醉后2 h的cTnI、CK-MB、CK值分别为（5.546±0.032）ug/L、（38.724±8.686）U/L、（378.00±45.000）U/L，B组在麻醉后2 h的cTnI、CK-MB、CK值分别为（9.278± 0.065）ug/L、（57.789±9.240）U/L、（466.00±47.000）U/L。比较两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这与马永辉等人[5]的研究结果相同，这表明两组患者臂丛腋路阻滞麻醉后，cTnI、CK-MB、CK的浓度显著增高，但应用罗哌卡因阻滞组浓度增高较应用布比卡因组水平较低。说明甲磺酸罗哌卡因对心肌细胞毒性作用较低。其机制可能为:第一， 抑制离子通道是长效类局麻药毒性的主要机理。钠离子内流是神经细胞产生神经冲动和心肌细胞去极化的主要电流。罗哌卡因与布比卡因均呈浓度依赖性抑制快钠通道，使心肌细胞去极化的最大速度和幅度下降，兴奋性与传导性降低[6]。消旋型布比卡因对心肌钠通道的作用特性为“快速占有，慢速离开”，而罗哌卡因对心肌钠通道的作用特性为“快速占有，快速离开”，故罗哌卡因对心肌兴奋抑制较小。第二，布比卡因与罗哌卡因均能减少心肌收缩期钙峰值电流及张力，布比卡因约为罗哌卡因的2倍。两药对心室肌L型钙电流有抑制作用[7]，使肌浆网摄取Ca2+减少，心肌兴奋收缩偶联受到抑制，可能是局麻药导致心肌负性肌力作用的主要机制[8]。第三，两药干扰线粒体能量代谢，可抑制线粒体呼吸酶链的活性，尤其是NADH合成酶，使高能质子的产生减少，心肌细胞内供能物质ATP和ADP生成显著下降。两种局麻药物均不同程度抑制心肌自律性、传导性及收缩力，导致心肌微环境的改变及心肌代谢障碍，也是临床上局麻药心脏毒性的基础[9]。
综上所述， 国产甲磺酸罗哌卡因与布比卡因相比影响心脏毒性较小，用于臂丛阻滞较布比卡因安全性能提高，值得临床推广。
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参考文献
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(收稿日期：2014-08-16)