丁希正 闫颜 盖郁博
大连市第三人民医院心内科，辽宁大连 116033
[摘要] 目的 探讨尼可地尔对急性ST段抬高心肌梗死直接PCI术后心肌保护的临床疗效。方法 选取2012年5月—2013年9月间该院收治的77例急性ST段抬高心肌梗死行PCI术的患者，分为两组。观察组应用尼可地尔口服治疗，对照组应用单硝酸异山梨酯口服治疗，对比两组治疗效果。结果 观察组WMSI（1.39±0.17）与对照组（1.49±0.26）相比明显较低，心肌梗死范围小，恶性心律失常发生率相对较低，两组治疗效果差异有统计学意义（P<0.05）。结论 尼可地尔应用于急性ST段抬高心肌梗死直接PCI术后能够减少梗死面积，改善心绞痛症状与心功能，效果良好，值得临床广泛应用。
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关键词 尼可地尔；急性ST段抬高；直接PCI；心肌保护
[中图分类号] R96；R654.2[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０098-02
早期再灌注能够治疗濒临坏死的心肌，缩小心肌梗死范围，改善长期预后，直接PCI术是治疗急性心肌梗死的主要措施。该病的治疗目的在于减少死亡、改善预后，Murry博士于1986年提出缺血预适应概念，即短暂、反复的心肌缺血能够有效保护心肌，增强心脏的缺血耐受性。此背景下，能够预防心血管事件发生的尼可地尔有望改善患者预后。该院对2012年5月—2013年9月间收治的77例急性ST段抬高心肌梗死患者分别给予尼可地尔与单硝酸异山梨酯治疗，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年5月—2013年9月间该院收治的77例急性ST段抬高心肌梗死行PCI术的患者，分为两组。观察组43例，男性22例，女性21例，平均年龄（64.57±2.68）岁，平均病程（4.82±2.09）h。对照组34例，男性22例，女性12例，平均年龄（63.16±2.74）岁，平均病程（4.35±2.17）h。29例有吸烟史，10例有家族史。收缩压：（137.5±16.9）mmHg，舒张压：（68.4±9.1）mmHg。合并症：36例合并高血压，17例合并糖尿病，23例合并脑卒中，9例合并慢支。两组一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2纳入标准与排除标准
（1）纳入标准：符合ACC推荐的急性ST段抬高心肌梗死的诊断标准，CKMB升高，同时伴有以下缺血证据，至少符合一项：①心肌缺血症状；②影像学提示室壁运动明显异常；③心电图提示存在新的ST-T段改变；④心电图显示有病理性Q波存在。（2）排除标准：①发病时间>12 h；②出现梗死前心绞痛；③有PCI史、心肌梗死史、冠心病史；④冠脉造影提示不宜行PCI治疗；⑤药物过敏、有禁忌症；⑥肝肾功能障碍、心功不全、恶性肿瘤患者。
1.3方法
所有患者进行12导联动态心电图、查体、实验室检查，采集病史，证实为急性ST段抬高心肌梗死，满足急诊冠脉造影条件，行PCI术。给予患者血氧、心电、卧床、血压监护，并且强化抗凝、吸氧、降压、降糖、调脂、扩压等一系列综合治疗，其中包括口服他汀类、ACEI/ARB、硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林等药物进行二级预防。观察组在此基础上应用尼可地尔口服治疗，5~10 mg，tid，对照组应用单硝酸异山梨酯缓释片口服治疗，60 mg，qd，治疗期间给予硝酸甘油短时间泵点或者硝酸甘油片舌下含服[1]。
1.4观察指标
①UCG检查，根据超声心动图左室分段方法评价室壁运动：1分：正常；2分：运动减弱；3分：运动消失；4分：反常运动；5分：室壁瘤。②评估心肌梗死范围：应用Tc-MIBI 心肌灌注显像评估心肌梗死范围，计算公式：（靶心突感兴趣区域面积/总靶心图面积）×100%=心肌梗死面积。③恶性心律失常：根据Curtis.Walker 提出的心律失常评分法定量分析心律失常情况：0分：未见心律失常；1分：室性早搏偶发；2分：室性早搏频发；3分：室速偶发；4分：室速频发；5分：室颤频发甚至死亡。④复发性心绞痛：根据CCS推荐的心绞痛分级标准：Ⅰ级：常规活动未见心绞痛发作，时间长、强度大与速度快的活动能够引起心绞痛发作；Ⅱ级：常规活动受到轻度限制，饭后、紧张、疾走、冷风时限制明显；Ⅲ级：常规活动受到显著限制，如上一层楼就有可能引发心绞痛；Ⅳ级：心绞痛随时发作。
1.5统计方法
对本文所得实验数据均采用spss 12.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1室壁运动积分指数（WMSI）
观察组WMSI（1.39±0.17）与对照组（1.49±0.26）相比明显较低，说明急性ST段抬高心肌梗死患者应用尼可地尔口服治疗能够降低室壁运动积分指数，改善室壁运动，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2心肌梗死范围
观察组心肌梗死范围（15.23±4.09），对照组心肌梗死范围（17.61±4.73），提示尼可地尔能够有效减少患者的心肌坏死，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3恶性心律失常
观察组恶性心律失常评分≥3分的3例（6.97%），对照组恶性心律失常评分≥3分的5例（14.71%），说明尼可地尔能够预防恶性心律失常发生，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4复发性心绞痛
观察组18例发生复发性心绞痛，9例Ⅰ级，4例Ⅱ级，3例Ⅲ级，2例Ⅳ级；对照组14例发生复发性心绞痛，10例Ⅰ级，2例Ⅱ级，1例Ⅲ级，1例Ⅳ级，两组差异较小，无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
尼可地尔能够保护缺血心肌，缩小心肌梗死面积，改善心肌顿抑，模拟缺血预适应心肌保护作用，进而改善疾病预后。李春梅[2]的研究证明，尼可地尔具有与钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、硝酸盐等同的抗心绞痛作用，而且尼可地尔还有其他药物不具备的抗心绞痛功效，能够有效治疗难以控制的心绞痛。本研究中通过给予急性ST-段抬高心肌梗死患者50~10 mg，tid的尼可地尔口服治疗，结果提示两组患者出现复发性心绞痛的次数差异较小（P>0.05），尼可地尔预防心绞痛作用并不次于对照组应用的单硝酸异山梨酯，而且PCI术后并发心绞痛患者应用尼可地尔治疗能够有效改善患者临床症状，有利于长期预后。IONA[3]是迄今为止最大的关于钾离子通道开放剂的随机对照试验，稳定性心绞痛患者应用尼可地尔持续治疗1.6年，死亡率明显降低，心源性胸痛与非致命性急性心肌梗死患者非计划重返住院次数显著减少。但是，此项实验并未说明缺血性心脏病等高危疾病患者是否可用尼可地尔治疗，急性心肌梗死应用尼可地尔治疗的最佳剂量也未能确定。IONA提示，与硝酸盐、钙通道阻滞剂等常规药物相比，尼可地尔更适用于治疗早期心绞痛。本研究结果表明，急性ST段抬高患者应用尼可地尔持续治疗6个月，心肌梗死范围明显缩小，说明尼可地尔不仅对急性期心肌梗死患者具有心脏保护作用，而且可对急性心肌梗死的慢性阶段与恢复期提供心肌保护作用。Auchampach等[4]在报告中提出，尼可地尔能够有效改善由于短暂缺血导致的心肌功能紊乱。实验动物持续服用5 d尼可地尔，然后建立兔实验动脉粥样硬化和急性心肌梗死双模型，能够重现心脏保护机制。相关文献表明，PTCA术前服用尼可地尔可以有效改善心肌缺血的严重程度，提示尼可地尔对PTCA的预适应有良好的诱发作用。本研究中，急性ST段抬高患者应用尼可地尔口服治疗6个月后，患者心功能发生显著变化。观察组WMSI（1.39±0.17）与对照组（1.49±0.26）相比明显较低（P<0.05），说明急性ST段抬高心肌梗死患者应用尼可地尔口服治疗能够降低室壁运动积分指数，改善室壁运动。Kasama[5]等认为，连续6个月每天口服15 mg的尼可地尔有益调节交感神经的活性，有利于急性心肌梗死患者改善心脏功能。J-WIND提出，处于慢性期的急性心肌梗死应用尼可地尔口服治疗有利于改善LVEF，减少死亡。本研究中并未发现尼可地尔显著提高射血分数，这可能和用药时间相对较短有关。目前，有报道提出尼可地尔能够改善心律失常现象，认为尼可地尔能够减少室早次数，缩短室性早搏发作时间。该研究中，观察组恶性心律失常评分超过3分的3例（6.97%），对照组恶性心律失常评分超过3分的5例（14.71%），说明尼可地尔能够预防恶性心律失常发生，两组差异有统计学意义（P<0.05）。JCAD研究认为，15 mg/d的尼可地尔能够有效激活机体的KATP通道，对稳定性心绞痛具有良好的缺血预适应作用[6]。本研究中给予观察组患者15~30 mg/d的口服剂量，取得良好效果，然而该药最佳剂量的确定仍需后续研究。综上所述，尼可地尔应用于急性ST段抬高心肌梗死直接PCI术后能够减少梗死面积，改善心绞痛症状与心功能，效果良好，值得临床广泛应用。
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参考文献
[1]康少平.心肌缺血后处理抑制线粒体通透性转换孔开放的研究[J].中国实用内科杂志，2010，26(8):193-194.
[2]李春梅.缺血预处理和后处理对心肌缺血再灌注损伤的作用及其机制研究[D].济南：山东大学,2012.
[3]IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients withstable angina: The impact of nicorandil in angina(IONA) randomized trial[J].Lancet，2012，35（9）:269-275.
[4]AuchampachJA. Nicorandil attenuatesmyocardial dysfunction associated with transient ischemia by openingATP-dependent potassium channels[J].J Cardiovasc Pharmacol，2010，20(5):765-771.
[5]Kasama S.Long-term nicorandil therapyimproves cardiac sympathetic nerve activity after reperfusion therapy inpatients with first acute myocardial infarction[J]. J Nucl Med，2010，48(14):176-182.
[6]王建国.尼可地尔可显著改善心绞痛病人的转归[J].新医学，2011，29(12):174-175.
（收稿日期：2014-09-25）