张小青
青岛市第五人民医院外科，山东青岛 266001
[摘要] 目的 探讨腹腔镜与胆道镜联合治疗150例胆囊及胆总管结石的疗效。 方法 选取该院及市立医院肝胆外科诊断为胆囊及胆总管结石的住院病人，收集时间为2007年4月—2013年4月,共150例，按患者的治疗方法分为联合组（腹腔镜与胆道镜联合治疗)与开腹组。联合组90例,开腹组60例。 结果 联合组和开腹组的手术操作时间、术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数分别为（127±19、44±9、24、3.5、8.9±2.3；97±11、231±47、89、13.8、13.2±4.6），联合组和开腹组的手术操作时间、术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数有差异，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 胆道镜联合腹腔镜保既能取净胆石，又有微创，并发症少，明显提高了患者生活质量，缩短患者术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数。
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关键词 胆道镜；腹腔镜 ；结石
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（b）－０084-02
[作者简介] 张小青（1965.10-），男，山东青岛人，硕士，副主任医师，主要从事普通外科方向的研究工作。
该次研究目的为观察腹腔镜与胆道镜联合治疗150例胆囊及胆总管结石的疗效。将该院2010年7月—2014年12月收治的150例胆囊及胆总管结石患者，按患者的治疗方法分为联合组（腹腔镜与胆道镜联合治疗)与开腹组,分析两组手术疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院肝胆外科诊断为胆囊及胆总管结石的住院病人，共150例，按患者的治疗方法分为联合组（腹腔镜与胆道镜联合治疗)与开腹组。联合组90例，平均年龄（45.2±17.2）岁，中位年龄44.5岁，其中男性60例，女性30例，65例患者在入院时有黄疸；开腹组60例，年龄（42.6±16.5）岁，其中男性45例，女性15例，43例患者在入院时有黄疸。两组人员性别，年龄差异无统计学意义。所有研究对象均签定病情知情同意书，治疗知情同意书、保密知情书，通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2入选标准及排除标准
入选标准：①所有入院后的临床资料、治疗经过完整，就诊时生命体征平稳。②胆囊及胆总管结石的诊断参照中华医学会肝胆外科分会关于胆囊及胆总管结石的诊断与鉴别诊断，并在入院后经过B超或磁共振胆囊水成像均提示胆总管结石。排除指标：①入院时生命体征不平稳的患者。②有各种急性、慢性感染, 或通过实验室检查如血常规、内毒素、体液培养以及腹部 B 超、CT 等实验室检查诊断为感染者。严重肝、肾功能不全, 孕妇，恶性肿瘤,自身免疫性疾病者。
1.3手术方法
1.3.1联合组手术方法对患者平卧位，通过气管插管，静脉下全麻，四孔法操作。穿刺孔的位置选择在剑突下,最大化的使胆总管与穿刺孔距离最近,以便术中取石,其他三孔选择常规胆道镜的手术方法。维持在12 mmHg气腹压力。分离胆囊管、胆囊动脉。施1枚可吸收夹放于近端胆囊动脉,1枚施钛夹放于远端,最后离断。为了防止胆囊内小结石坠入胆总管,胆囊管近胆总管部施可吸收夹1枚。肝总管胆囊管结合处，选择无血管区，然后纵行切开胆总管约0.5 cm，纤维胆道镜从主操作孔伸入,用取石网取出结石。反复冲洗胆管,明确无结石残留后放置T管。常规切除胆囊。腋前线肋缘下穿刺孔引出小网膜孔引流管，右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出T管长臂。
1.3.2开腹手术方法对患者平卧位，通过气管插管，静脉下全麻。手术方法参照胆囊切除术手术治疗指南进行，切除胆囊后，切开胆总管前壁,取石,手术后用胆道镜再次探查,反复确认无结石，腹腔肝胆管内留置T管引流,关闭腹腔。
1.4评价方法
记录联合组和开腹组的手术操作时间、术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数。
1.5统计方法
将所有研究对象的资料记录入spss 18.0软件。经计算所有资料符合正态分布，计量资料采用（x±s）描述，采用t检验; 对计数资采用频数描述，用χ2检验。
2结果
2.1联合组和开腹组的手术操作时间、术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数比较
联合组和开腹组的手术操作时间、术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数分别为（127±19、44±9、24、3.5、8.9±2.3；97±11、231±47、89、13.8、13.2±4.6），联合组和开腹组的手术操作时间、术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数有差异，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。
3讨论
目前临床上对于胆囊结石的患者基本采用腹腔镜下胆囊切除，经过多年的发展此手术方法已成为治疗胆囊结石的金标准。但是研究发现临床上有超过20%的胆囊结石患者在做B超时发现同时伴有胆总管结石[1]。而腹腔镜下胆囊切除术对此类病人为严格的手术禁忌证[2]，此类患者必须行开腹手术。随着医疗水平的提高，国外有[3]报道了通过腹腔镜来进行胆总管切开，然后通过胆道镜取石。国内各大医院在近几年医疗手术的提高，逐步掌握了腹腔镜下胆囊切除术[4-5]。
目前国内有的医院胆道镜下治疗胆囊结石，减少了患者开腹手术的痛苦。但手术有局限性，如结石较大、高位胆管结石[6]。术后易产生化脓性胆管炎、胆道出血、急性胰腺炎等并发症。而且传统胆道镜有众多缺点如看不到胆囊内部情况，外科器械不能直视，不能任意弯曲，对彻底取净胆石存在疑问，犹如盲人摸象，加上传统胆道镜对于胆囊明显炎症、胆囊壁厚、胆囊三角与胆囊壶腹粘连严密时不能适用。腹腔镜与胆道镜联合治疗避免了此类问题[7-10]。研究[11]认为腹腔镜与胆道镜适应症广泛，尤其适用于原发性或继发性肝外胆管结石，由胆总管结石导致的急性梗阻性胆管炎,不伴有休克。但也有禁忌证如心肺功能差不能耐受气腹者，肝十二指肠韧带、胆囊三角由于手术引起严重粘连，合并肝内胆管结石，胆总管明显狭窄，胆道恶性肿瘤，凝血机制障碍，门静脉高压症。腹腔镜在手术中的优点是微创性，胆囊全貌都可以观察到，可以判别胆囊与周围组织的粘连[12-15]。
该研究发现联合组和开腹组的手术操作时间、术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数有差异，差异有统计学意义。虽然开腹组在手术时间上大大，缩短，但是术中出血量、术后疼痛率、切口感染率、术后总住院天数明显高于联合组。胆道镜联合腹腔镜保既能取净胆石，又有微创，并发症少，明显提高了患者生活质量。
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（收稿日期：2014-07-20）