李俞瑾
云南省昆明市第四人民医院妇产科（云南昆钢医院），云南安宁 650302
[摘要] 目的 探讨难治性产后出血后，采取多种干预性方法，在抢救过程中的临床治疗效果。方法 对该院产科2012年11月—2013年11月收治的难治性产后出血患者临床治疗病例进行抽样，对90例难治性产后出血患者临床治疗病例数据进行回顾性研究。将90例难治性产后出血患者病例随机分为3个小组，30例/组。第1组实施经导管进行动脉栓塞治疗法，第2组实施宫腔填塞纱布治疗法，第3组实施盆腔动脉结扎治疗法。结果 90例患者经过治疗全部康复，当中30例实施经导管进行动脉栓塞治疗法患者全部治疗成功，治愈率100%，30例采用宫腔填塞纱布治疗法患者中有22例治疗成功，治愈率为73.3%，30例实施盆腔动脉结扎治疗法的患者中有12例治疗成功，治愈率为40%。首期治疗未成功的患者，20例接受全子宫切除手术，6例采取盆腔填塞纱布治疗法，患者都得到有效治愈。 结论 动脉栓塞治疗法能有效治疗难治性产后出血，改善患者出血状况，安全、有效。
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关键词 难治性产后出血；干预性治疗方法；宫腔填塞纱布；盆腔动脉结扎；经导管动脉栓塞
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０127-02
目前，难治性产后出血是一种妇科严重的并发症，严重威胁着产妇的人身安全。据调查，我国有将近50%的产妇死亡是难治性产后出血造成的[1]。目前，剖宫产手术被广泛运用，孕妇发病率显著提升，过去的保守治疗效果不佳，不仅耽误了治疗时机，还有可能造成产妇的病情加重，导致更多的并发症，严重的情况下，会使产妇生育能力丧失，对产妇的身心造成不利影响。根据这一现状，该院根据以往在产科出血的相关治疗经验，提出了一系列全新的手术治疗方案。治疗产后出血的方案诸多，但是宫腔填塞纱布、盆腔动脉结扎、经导管动脉栓塞因为其良好的治疗效果，得到了业内的广泛认可。为进一步探讨治疗产后出血的方案，该研究选取2012年11月—2013年11月期间该院收治的90例难治性产后出血患者进行调查，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院通过对90例难治性产后出血患者进行调查。患者年龄从23~37岁不等，平均年龄（27.2±3.5）岁，初产妇34例，经产妇56例。最长孕周41周，最小孕周38周，平均孕周（39.4±1.4）周。57例阴道分娩，23例剖宫产分娩。将所有患者随机分为3组，30例/组。其中动脉栓塞组初产妇12例，经产妇18例，年龄在23~34岁，孕周在41~36周。宫腔填纱组中初产妇11例，经产妇19例，年龄在24~35岁，孕周在42~37周。动脉结扎组中初产妇11例，经产妇19例，年龄在25~37岁，孕周在43~38周。所有患者在年龄、孕周、孕次等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行统计学对比分析。
对产妇产后都会一定程度地发生出血症状，最低出血量为1 486 mL，最高出血量为 1 724 mL，平均出血量为（1594±142）mL。90例难治性产后出血患者前期实施保守治疗方案进行止血，包含子宫按摩，注射药剂等措施。对23例剖宫产分娩患者，利用纱布蘸热盐水对子宫部位进行湿敷；给44例阴道分娩患者检查胎盘和软产道情况。上述治疗方案全部无效，32例患者出现轻微休克状况。
1.2 研究方法
90例难治性产后出血患者中，该研究主要实施了3种治疗方法，即宫腔填塞纱布治疗法，盆腔动脉结扎治疗法，经导管进行动脉栓塞治疗法，每种方法30例，一共3组。
1.2.1 宫腔塞纱治疗法 把消过毒的特制纱条依次塞入子宫，使上、下两部分都填满，不能留有空间，纱布的另一头放在腹腔外部，以便取出。如果患者出现凝血障碍，应及时实施子宫切除手术，重要血管要结扎两次，防止手术过程中发生滑脱等不良情况[2]。
1.2.2 盆腔动脉结扎治疗法 是采用大号圆针，在患者子宫下段位置从前壁扎入，进入子宫肌层的2/3的部位[3]，之后从后壁穿出，最后将子宫两侧的双层腹膜皱襞打结。
1.2.3 经导管动脉栓塞治疗法 首先对患者进行局部麻醉，穿刺右侧股动脉的同时，实施插管，采用非离子型造影剂对血管的解剖分布情形进行观察，然后把明胶海绵碎片往子宫动脉内注入，在此过程中应当关注DFA监视机上的信息，以免造影剂外流，以此达到栓塞效果，防止出血。用同一方法对另一边髂内动脉实施插管、造影、栓塞。当以上3种治疗方法都不能有效止血，则要及时实施全子宫切除手术。
1.3 统计方法
采用spss18.0软件对研究数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，用均数±标准差（x±s）表示。
2 结果
2.1 3组患者临床治疗效果比较
实施了上述的3种干预性治疗方法后，90例患者都得到了成功治疗，没有死亡情况发生。其中实施经导管进行动脉栓塞治疗法患者经过治疗全部康复，治愈率为100%，采用宫腔填塞纱布治疗法的患者22例治疗成功，治愈率为73.3%，采用盆腔动脉结扎治疗法的患者12例治疗成功，治愈率为40%。首期治疗未成功的患者，20例接受全子宫切除手术，6例采取盆腔填塞纱布治疗法，患者都得到有效治愈。见表1。
2.2 不良反应
手术过程中3例出现多器官的功能衰竭, 2例肝功能出现轻微衰竭, 还有2例因为急性左心衰，都采取了对应措施处理。宫腔塞纱、盆腔动脉栓塞及子宫切除术后都没有出现严重并发症状, 伤口愈合情况良好。仅3例出现引流管伤口愈合问题。
3 讨论
3.1 难治性产后出血的概念
产后出血是产妇在胎儿分娩后的2 h内，出血量＞400 mL，24 h内出血量＞500 mL[4]。国外对难治性产后出血的定义比较多，结合国内外对难治性产后出血的相关研究，其特征主要有以下几点。①传统的按摩子宫，注入宫缩剂、静脉推注钙剂，阴道分娩之后对胎盘、软产道观察以及剖宫产手术中用热盐水对子宫部位的湿敷治疗效果一般；②难治性产后出血速度快，产妇在分娩后的1 h内出血量＞1 500 mL[5]；③出血后造成凝血功能不能正常工作，出现多器官功能障碍。符合第①、②条或第①、③条的症状都可以诊断。
3.2 宫腔填塞纱布治疗法
剖宫产手术因为难治性宫缩乏力导致的出血，通过实施宫腔填塞纱布治疗法能有效起到止血作用，治愈效果良好，再有的病例中虽然没有成功治愈患者，但是一定程度上控制了出血速度过快，有效缩减出血量，为治疗的下一节工作顺利进行奠定基础。在剖宫产手术过程中，因为宫口未开导致的难治性产后出血应当及时采取宫腔填塞纱措施。在病例中，出血速度最快的产妇在分娩后的30 min内出血量达到2 700 mL，在进行颈静脉穿刺的同时，实施宫腔塞纱治疗术，加压输血时及时实施盆腔动脉栓塞，使产妇的子宫得到成功保留。该研究中，采用宫腔填塞纱布治疗法的患者22例治疗成功，治愈率为73.3%，其治疗效果显著，甚至高于同类研究中的65.7%[6]。
3.3 盆腔动脉结扎治疗法
盆腔动脉结扎主要是对子宫动脉和髂内动脉进行结扎。动脉结扎止血的基本原理是因为动脉内压减少，血流速度放缓，有的部位加压后会让血液凝结成血栓，从而达到止血的目的，而不仅仅是由于结扎后动脉血供完全停止而止血的。所以当胎盘血管床出血时，盆腔动脉结扎没有盆腔动脉栓塞效果明显，这和该研究分析的结果基本相同[7]。该院的盆腔动脉结扎治愈率为40%，而且大多都是对子宫动脉进行结扎，而子宫动脉结扎不会对动脉造影栓塞术造成影响。研究表明[8]，髂内动脉结扎成功率低。本院没有进行常规髂内动脉结扎，结扎失败后只能实施子宫切除手术，而盆腔动脉造影栓塞术可以进一步采取手术治疗方法。
3.4 经导管动脉栓塞
经导管进行动脉栓塞治疗法具有技术要求低、手术时间短、止血效果好、引起并发症的概率小、可保留子宫等优势[9]。栓塞完成后侧支循环不会对子宫和卵巢的血供产生不良反应。明胶海绵可以在手术3个月之后被吸收，使血管畅通，恢复患者的剩余能力。该实验对接受的30例患者都进行了有效止血。并对突发的凝血功能障碍等患者再次实行该治疗也都全部治愈成功。可见，经导管动脉栓塞疗法能够有效治疗难治性产后出血，具有很高的临床意义。该研究中，采用导管动脉栓塞治疗产后大出血，其治愈率达到100%，其止血效果明显优于其他两种手术治疗效果，差异有统计学意义（P＜0.05）。且术后不良反应小，充分说明，导管动脉栓塞治疗产后大出血，能有效改善患者临床症状，降低患者痛苦，值得临床推广应用。
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参考文献
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[7] 蔡慧华.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中国卫生产业,2014,25（7）:133-134.
[8] 张爱民.难治性产后出血干预性治疗方法的对比分析[J].中国民族民间医药,2013,7（24）:61，76.
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（收稿日期：2014-06-25）