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和谐医患关系评估体系的理论构建

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  • 更新时间2020-03-30
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  摘要:基于医患关系建立及发展过程中群际互动和人际互动并存的实质,构建和谐医患关系评估体系。主张和谐医患关系是一种医患双方之间动态、可测、兼具群际关系特点的特殊人际关系,对医患关系质量的测评可基于医方和患方双方的视角,借由检测表征医患关系的结果变量(如医患信任、社会[群际]距离、医疗结果满意度等)、原发变量(如医疗制度信任、诊疗人性观、医患群际认知差异、就医期望等)以及中介变量(医患沟通能力、共情能力、医疗事件归因倾向等)的三级评估系统来做出评估;三级评估系统中各类检测指标可面向医方和患方同时检测,获得医患之间在各类指标上的群际差异值,这些差异值即可作为和谐医患关系的量化指数。在此基础上,提出医患关系失谐的三级预警系统。


  关键词:和谐医患关系;群际医患关系;人际医患关系;医患群际差异


  作者:孙连荣,王沛


  一、和谐医患关系的含义及其心理机制内涵


  在传统意义上,“医患关系”特指参与医护治疗活动的特定医生和病人之间的人际互动过程及结果。随着人类文明和社会意识形态的发展以及医疗技术的更新,当代社会中的医患互动进入了从“以疾病为中心”的生物医学模式向“以患者为中心”的生物—心理—社会医学模式的转变阶段,(6)医患互动中的“医”已由“医生”扩充为“医方”,即由单纯的主治医生扩展为参与整体医疗活动及过程的医院全体人员,包括护士、医技人员、医务行政管理人员等;“患”也由“患者”扩充为“患方”,即由单纯求医者扩展为与患者有直接或间接关系的患者家属、监护人及其所在单位等;医患关系逐渐成为医方与患方各自所拥有的复杂社会关系相互结合、相互渗透并影响整个社会网络的缩影。(7)


  随着“医患关系”外延的扩展,当代社会医患之间的互动过程既包含着特定医生和患者个人之间的人际互动,也包含了“医方”和“患方”之间的群际互动;医患关系的静态性质和动态发展特点,均是医生和患者之间人际层面个体心理与群际层面社会心理机制交互影响的结果。(8)因此,“和谐医患关系”的内涵和结构呈现出系统性和交互性的特点,具体体现为随社会心态的变化而不断调整、基于医护人员和患者人际互动发展起来的特殊的群际关系。


  医患社会心态是医方或患方做出归因、判断和行为决策的重要影响变量,(9)是构建和谐医患关系所需首要解决的问题。和谐医患社会心态主要可依托医疗舆情传播的积极导向和医疗制度信任的建立加以共同塑造。一方面,在舆情传播的引导作用下,医患之间各自的利益诉求相互感染,媒体“亲弱势群体”的道德价值取向在一定程度上也在影响着和谐医患关系的形成。另一方面,医疗制度信任是和谐医患关系的基本保障。通过对符合制度规定的行为的认可与鼓励,以及对违反制度规定的行为的惩戒,可以将人们的行为控制在一定范围内,进而大大减少社会的不确定性和风险,促使人们形成稳定和谐的人际关系。


  医患互动是社会中群际互动的典型形式之一;群际互动的社会心理机制差异是导致医患关系危机产生的根源,这类根源具体通过群际认知偏差、群体认同错位以及社会(群际)距离疏远等机制得以表现。(10)可从群际关系动态构建的角度,在理论上解析医患群际关系因素对于医患关系的影响状况,通过评估各类群际关系因素来检测其对和谐医患关系的影响路径。


  和谐医患关系同时也是在特定医护人员与病患之间的人际互动中逐步形成且不断变化发展的。在这个过程中,基于个体之间的人际互动所形成的人际信任关系占据着主要地位。医患信任关系的建立和维系,受到医患互动过程中情境因素的影响。相关情境因素主要包括医患互动开始前的稳定性情境因素与互动开始后的即时性情境因素,两者都是经由医患之间对彼此的良好认知而对医患信任产生重要影响。可通过对构成医患互动背景的各类情境因素的考察来研究医患信任的发生机制,进而探索建立医患人际信任关系的具体路径、方法与评价体系。


  结合以上对于当前社会背景下“和谐医患关系”结构的分析,研究者提出和谐医患关系心理机制综合模型,以集中整合和谐医患关系的结构表征与动态建构过程。(11)主要观点为:就医患和谐关系的结构而言,可以医疗满意度、医患信任以及医疗方案服从性等作为和谐医患关系的因变量观测指标。就医患和谐关系的动态建构过程而言,包括就医前零接触的医患关系(指群际医患关系)和医患互动过程中的人际医患关系两大递进性成分,两者相互作用,最终形成阶段性的较为稳定的医患关系。其中,群际关系的影响因素具体包括医讯舆情传播方式与医疗制度信任模式(由群际认知偏差、群体认同、社会[群际]距离等群际关系因素共同塑造而成),两者交互作用形成动态变化的群际医患关系。医患人际关系的影响因素包括医患人际信任水平与医患沟通模式(涉及信息互动模式与沟通交往模式):信息互动模式体现着沟通中的信息特征;沟通交往模式则体现着沟通的方法及能力,如言语/非言语沟通技巧、归因方式、共情能力等。


  二、国内外医患关系评估研究现状及进展分析


  客观、全面地评估医患关系,是系统了解医患关系现状、构建和谐医患关系的前提。以下对国内外现有医患关系测量的工具研发及研究推进进行梳理,以为和谐医患关系评估系统的构建提供逻辑基础。


  1.国外医患关系评估研究概述


  20世纪20年代以来,以美国为代表的西方学术界就针对医患互动过程中人员涉及范围以及医患关系质量的指标,陆续涌现出各种观点。除了描述医患关系的总体特征之外,学者们还分别提出患者满意、医患之间的信任、就诊依存性以及就诊时的医患沟通效果,可作为医患之间互动质量的评价依据。(12)随后,大量研究探讨了针对性检测这些指标的医患关系评估工具。主要包括以下三类:


  (1)医患关系的综合性评估


  国外关于总体医患关系测量及工具开发,主要分属针对医生和患者两大群体进行。(13)医方医患关系测量量表主要有:DDPRQ-10量表(DifficultDoctorPatientRelationshipQuestionnaire,10-ItemVersion)和医患关系导向量表(Patient-PractitionerOrientationScale,PPOS)。其中DDPRQ-10量表应用相对更为广泛。该量表是由美国的汉恩(Hahn)等人改编自DDPRQ-30量表的医患关系“困难度”测量量表,测量对象主要是医疗保健诊所的医生。(14)该量表非常简短,共10个项目,分别测查“医生的主观感受”“病人行为的客观表现”以及“将患者行为和医生主观反应相结合的症状”三个维度方面的内容。医患关系导向量表由美国的克鲁派特(Krupat)等人开发。该量表包含“共享”和“关怀”2个维度,共18个条目,采用李克特六点计分方式,基于现代医学模式下医生和患者对医患关系的认知结果测量医患关系导向。(15)


  以患者为测查对象的医患关系测量工具,代表性的有PDRQ-15量表(PatientDoctorRelationshipQuestionnaire,15-ItemVersion)和医患深度关系量表(Patient-DoctorDepth-of-RelationshipScale)。PDRQ-15量表由荷兰研究者凡·德·费利兹(VanderFeliz)等人编制。(16)该问卷共15个条目,测量患者对医生的满意度、医生的平易近人性以及患者对医疗症状的态度三个维度的内容。基于患方的医患深度关系量表由英国的瑞德(Ridd)等人开发,用来衡量医患关系的连续性,通过9个条目,从了解、信任、忠诚和尊重四个方面对医患关系进行综合性的测量与评价。(17)


  综上所述,国外对于医患关系的综合性评估同时考虑了医方和患方对双方关系的感知,其中以医生的自我感受及对患者行为的评价作为医方感知医患关系的指标,以患者对医生的态度、信任以及医疗结果等方面的满意程度来反映患方对医患关系的评价。其测量工具大多以条目数量较少的简版为主。


  (2)医患信任的评估


  国外对医患信任测量维度的研究始于20世纪70年代。沃尔斯坦(Wallston)等人首次借用社会心理学领域的“人际信任量表”改编开发了“护士信任量表”(TCN,TrustScaleforNurses)。(18)通过测量79名护士对其病人的信任程度,该量表报告了良好的结构效度,但重测信度不够理想、测量效果的稳定性欠佳。十多年后,安德森(Anderson)等人基于对美国退伍军人医疗中心的患者和医生进行深度访谈的结果,编制了“患者信任量表”(TCP,TrustScaleforPatients),从感知到医生的可靠性、信心(对医生知识和能力的信心)、信息(保守秘密和医生所提供信息的可靠性)三个维度测量患者对医生的信任程度。(19)该量表报告了良好的重测信度。随后,斯坦福大学医师信任研究小组的特奥姆(Thom)等人对TCP量表进行了修订,将量表维度扩展为忠诚、能力、诚实、保密、整体信任、行为等七个方面;结合访谈方法的大量应用,修订之后的量表适用性明显提升。进入21世纪初期之后,赫尔(Hall)等人基于对医疗领域信任问题系统的理论研究,开发出了“维克森林医患信任量表”(WFSMT,WakeForestScalesMeasuringTrust)。(20)该量表包括对医师的信任量表(WFSMT-P)和对医疗组织的信任量表(WFSMT-I)两个部分,包含忠实、能力、诚实、隐私及整体信任五个方面。由于兼具良好的结构效度和重测效度,该量表在当前医患信任研究领域备受青睐。


  针对医患信任测量工具的日益多元化,幸子(Sachiko)等人对医患信任测量维度研究进行了系统综述,并构建了“医疗信任系统:内容框架图”,其中将已有工具中涉及的维度进行聚类后,获得8个维度,并将这8个维度以两个同心圆的形式划分为4个核心维度和4个次级维度。(21)其中,诚实(即在医患关系中的正直和率真程度)、沟通(即所有参与方信息交换的品质和种类)、能力(即参与方所感知的提供健康服务的能力、资质、声誉等)和信心(即相信参与方的可靠性)四个方面作为核心特质,处于医患信任系统同心圆的内圆;尽责(即卫生部门员工的尽职尽责程度)、系统信任(即对卫生系统的政策、工作流程等的信赖程度)、公平(即对社会低阶群体和弱势群体的态度)以及保密性(即维护病人的隐私信息)四个方面作为次级维度处于医患信任系统同心圆的外圆。已有研究表明,在医患信任研究领域,学者们对于内圆的四个核心维度有更多的聚焦,而对外圆的四个次级维度在医患信任关系中的作用较少关注。(22)


  对于医患信任关系的研究及评估工具的开发,是国外学者对医患关系研究中起始更早、关注更多、成果也更为丰富的方面。从20世纪七八十年代尝试将社会心理学中信任的测量引入医患关系背景下信任的评估,到21世纪前十多年间医患信任量表的初步编制以及2010年代医患信任检测指标的科学化和多样化,再到近几年对于医患信任评估系统的理论构建,该领域内的研究和实践均趋于成熟。然而,整体上呈现出“重患方、轻医方”的情况。医患关系是医方和患方相互影响的关系,医患信任的测量因此不能仅关注患方对医方信任的测量,后续还需就影响医方信任患方的因素进行进一步的多元化的探讨及评估。


  (3)医患沟通质量的评估


  患者就诊时的医患沟通质量以及医疗行为中医生的共情能力,也被作为医患关系的评估指标。最被广泛使用的是麦考尔(Makoul)等人发表的医患沟通技能评价量表(SEGUEFramework)。(23)该量表基于英国和加拿大144所医学院校的样本数据,编制了针对医生沟通能力进行评价的测量工具。量表共包含5个维度、25个条目,从沟通前准备(Setthestage)、信息收集(Elicitinformation)、信息给予(Giveinformation)、理解病人(Understandthepatient’sperspective)和问诊结束(Endtheencounter)五个方面了解医生的沟通技能。此外,由美国的斯图尔特(Stewart)等人设计的人际关系过程量表(Inter-personalProcessofCare,IPC)则从患者的角度出发,用于患者对即时就诊过程中医生的沟通行为进行评价。该量表包括一般性沟通、共同决策和人际关系三个维度;每个维度依次分别包括7个、2个、4个二级条目。其中,一般性沟通维度的二级条目包括:“清晰的表达能力”“对患者问题、担忧和期望的引导和回应”“对患者病情现状、进展和诊断的解释”“对医疗进程的说明”“对患者自我照料的说明”“尊重患者的权利”“支持患者”。共同决策维度的二级条目包括:“对患者所提供决策的回应”和“对患者愿望以及配合医疗方案能力的理解”。人际关系维度的二级条目有:“友好”“尊重”“不歧视”和“对患者文化的敏感”等。(24)


  此外,美国内科医学委员会(ABIM)也开发了便于患者使用的美国内科医学会调查量表(ABIMpatientassessmentforcontinuousprofessionaldevelopment,ABIMPACPD),主要用于对医生日常沟通行为的综合评价,而非对某次就诊过程中医生医患沟通行为的评价。该量表只有1个维度,包括无隐瞒、欢迎患者、平等对待患者、认真倾听和不打断患者、对患者表示关注、告诉患者体检的发现和原因、与患者讨论治疗方案并征求意见、鼓励患者提问并清楚解答和避免教导患者、向患者解释病情及发生原因和转归、使用患者能理解的语言10个条目。(25)


  总体上,国外对于医患沟通能力的评价呈现出多元化特点,评价主体涉及医方、患方和第三方的视角,评价内容也兼及沟通过程和沟通结果;其中,大部分工作具有详细的评价维度区分和评分标准,具有良好的稳定性和可靠性。


  2.国内医患关系评估研究进展


  目前国内关于医患关系的研究以调查居多,大部分为引用国外量表,通过翻译并进行文化调适后使用。一些国内研究者系统性针对医患关系量表(DDPRQ)、DDPRQ-10量表、PDRQ-15量表等开展文化调适。(26)也有研究者不仅做了翻译和回译,还结合系列研究进行了应用和验证。比如,董恩宏、鲍勇应用翻译及回译方法对“维克森林医师信任量表”进行中文版修正,并结合研究检验了问卷修正后的量表信度和效度。(27)由于国内研究者们倾向于认同“医患信任是医患关系的核心问题”,因此,以“医患信任”为医患关系质量检测指标的研究众多;相关测评工具主要集中于引用国外赫尔、安德森和博瓦(Bova)等学者开发的量表。(28)


  总体上,就目前国内外医患关系测评的研究及发展来看,呈现出如下特点:(1)指标多元,但尚未形成完整的体系。随着对“医患关系”内涵的逐渐统一,国外反映医患关系的指标相对比较集中,主要基于对医患信任、医患沟通、医患共情以及医患共享决策等的调查数据来反映某一特定情景下的医患互动关系质量,但现有文献对于医患关系实质的理论剖析尚还鲜见,也并未就以上几个指标之间的内在关系以及相互之间是否存在重叠进行论证,对于医患关系的测量研究缺乏系统化构架。(2)关注多方视角,但未重视内在差异。国外学者已对医患关系需从医方和患方不同视角进行测查形成共识,但现有文献对于医方和患方在某一指标上的差异以及此差异对于医患关系质量所具有的含义并未论及。(3)尚未关注医患之间的群际差异。医患关系是医方和患方两个具有不同利益取向的群体之间互动的结果,其质量的好坏在实质上取决于两个群体成员对医疗情境事件认知的趋同性程度,因此,有必要通过测量医方和患方之间的群际差异特征来洞察医患关系互动的本质。然而,现有相关文献并未涉及这个话题。就国内医患关系的测评研究情况来看,目前主要是以翻译、引用国外的测量工具居多,自主性及本土化开发较少。由于我国在医疗体制、社会化背景、医患冲突表现形式、民众健康认知等方面都与国外差异较大,而量表的直接嗣译对于全面反映医患关系的现状与问题存在桎梏,因此,亟须结合中国医患关系的现实背景,进行医患关系评估系统的理论构建和实证检验。


  三、和谐医患关系评估研究设想


  基于已有医患关系心理实质及评估工具开发的研究发现及现存局限,我们尝试构建和谐医患关系的评估系统。以下对拟定的研究思路及实施方案进行详细阐述。


  1.研究思路


  依次构建如下三个层次的医患关系评估:


  (1)和谐医患关系总体质量的评估


  我们认为,作为和谐医患关系评估系统所关注的终极目标,医患关系的整体质量可以综合性医患关系水平、医患信任程度、医患社会(群际)距离以及医疗结果满意度等指标作为结果变量予以检测。首先,医患关系是否良好,可基于层级系统中设定的结果变量测量值及其医方群体与患方群体之间的差异值即医患关系质量状况来具体说明。众多文献已表明,除了可以采用综合性评估工具对医患关系的整体状况进行检测之外,医患信任、医患社会(群际)距离以及医疗结果满意度可作为反映医患关系的主要指标。(29)其次,检测医患互动过程中影响医患关系质量的关键性因素及其影响作用。医患关系特有的特征在于医患互动的情境性,即医患互动开始之前的稳定性因素与医患互动进行过程中的动态性、及时性因素,都对医患关系的形成、发展和变化产生影响。(30)因此,对于和谐医患关系的总体质量,可通过测量医患关系综合性指数、医患信任、医患社会(群际)距离、医患双方对医疗结果的满意度等指标进行评估。


  (2)医患互动原发性群际因素对和谐医患关系结果变量影响的评估


  我们认为,和谐医患关系的质量可通过检测医患互动开始之前原发性群际因素对医患关系结果变量影响的途径进行评估。研究表明,营造积极的医患社会心态是构建和谐医患关系的首要问题,而和谐医患关系的社会心态建设需通过医疗舆情传播和医疗制度信任共同塑造。(31)与此同时,众多研究已证实,将社会互动主体对他人的印象形成机制引入和谐医患关系建设具有非常重要的价值。(32)也有研究已发现,由刻板印象和元刻板印象组成的群体认知偏差是影响医患关系质量的关键因素。(33)与此同时,结合现实情境来看,对于医患群体双方而言,在医患冲突的社会氛围下,患者可能容易形成“医生没有职业道德、见死不救、收受红包、见钱眼开”等消极的刻板印象,而医务工作者则可能会形成“患者蛮不讲理、无知、不理性”等消极的刻板印象;医患双方因群体身份及其表征、群体之间的接触程度而产生不同的刻板印象偏差,进而影响医患群际信任关系的形成。此外,医生和患者不对称的医学专业知识和信息所致的医患之间对病情诊治过程及结果的期望失匹配,也是影响医患社会(群际)距离和医患信任的原因。(34)再者,基于社会心态营造背景的医患信任及医患社会(群际)距离,有着间接影响和泛化式影响的特点:特定医患之间医疗互动的结果会成为潜在患者(即社会大众)的参照体系和互动前提。患者对医疗制度的信任、对医生群体的信任会反向塑造着作为潜在患者的社会大众所持有的医疗制度信任、诊疗观、就医期望及对医生群体的认知等。综上,可通过检测医患互动开始之前的原发性群际因素变量,如医患双方的制度信任、群际认知偏差及就(从)医期望等对医患信任、医患社会(群际)距离以及综合性医患关系等结果变量的影响,来对和谐医患关系的质量做出评估。


  (3)和谐医患关系动态变化的过程性评估


  我们认为,和谐医患关系的质量还可通过检测存在于医患互动过程之中,在原发性变量作用于结果变量时动态化存在的调解或中介变量的作用来进行评估。医患关系亦如其他群际关系一样,具有螺旋式动态变化的机制。研究表明,从医患双方初次见面伊始,沟通模式便成为医患和谐关系建构的主要影响源;(35)无论是沟通的信息特征还是医生的沟通技巧,都对医患信任的程度具有显著的预测效应。(36)此外,医生的共情能力及其对医患互动事件的归因倾向,都与积极的沟通方式密切相关。研究发现,在医患和谐沟通模式的建构过程中,患方的认知及情绪共情会影响患者对于医护人员的信任,(37)而归因方式是一种改变关系和谐水平的个体的内在过程。(38)在医疗过程中,医患双方的交往体验会经由浅层归因(即对对方能力、特质等因素的认知)以及深层归因(即对内外源、稳定性、可控性的认知)后形成对对方的最终评价,(39)归因在具体的人际交往信息形成关系模式过程中起到重要作用。可见,作为医患互动中的主体一方,医生的沟通方式、共情能力以及事件归因倾向,都在影响和决定着医患信任建立、维持和发展走向。而作为一类社会互动的过程,在医患关系形成和维持过程中,患者一方的沟通方式、参与医疗方案制定的意识和程度,以及对医疗方案的理解和配合能力,同样也是影响医患关系质量的重要因素。(40)因此,和谐医患关系的质量还可借以检测医患互动情境中医患双方的沟通技巧、共情能力以及医疗事件归因倾向等变量,对原发性医患群际因素影响医患社会(群际)距离及医患信任过程的中介和调节机制进行评估。


  2.评估要素及方案


  基于如上的思路,和谐医患关系评估系统的考核要素及实施方案具体设计如下:


  (1)考察要素一:医方和患方在医患关系评估系统中的得分指数


  具体地说,采用信、效度达标的医患关系检测工具,基于大样本采集医患双方在单个评估量表上的得分指数,以及医患双方在医患关系发展过程中单个评估量表上的贡献量。针对此项的实施方案是:首先,以医方和患方为调查对象,平行编制医疗制度信任、诊疗人性观、群际刻板印象、沟通能力、共情能力、事件归因方式、社会(群际)距离、医患信任等问卷各一套。其中,拟定自编及修订的测量工具及其维度、计分方式说明详见表1。


  表1和谐医患关系评估工具及编制说明


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  (续表)


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  其次,拟定以全国五个地区(华东、西南、华北、华南、西北)各级医院医生人群3000人、护士3000人、医学生6000人为样本基础,对以上自编问卷进行初测,以PDPQ(医患关系问卷)为效标的问卷治疗评定数据进行调整和修订,并确定问卷的信、效度达标;随后,采用以上自编问卷检测医生群体和患者群体在制度信任、角色认知、人际信任、就诊期望、就医人性观等方面的现状以及倾向,并按评估思路检测医、患各方群际认知、制度信任、诊疗人性观、就医期望对医患信任和医患社会(群际)距离等指标的预测程度。


  (2)考察要素二:医方和患方的医患关系评估指标共变量和差异量


  具体地说,基于第一要素考察的数据进行分析,检测医患双方制度信任的共变量与差异量、医患双方诊疗人性观的共变量与差异量、医患双方(元)刻板印象的共变量与差异量、医患双方询诊就医期望的共变量与差异量、医患双方沟通技巧的共变量与差异量、医患双方共情能力的共变量与差异量、医患双方归因方式的共变量与差异量、医患双方社会(群际)距离的差异量,以及医患双方信任的共变量与差异量。以此为基础,评估医患双方在角色认知、制度信任、就医期望、就医人性观、社会(群际)距离、共情能力、沟通能力等方面的重叠及离差程度;医患双方在以上变量上得分的差值越大,则表明该变量对和谐医患关系的贡献越差。


  (3)考察要素三:医患关系的失谐指数


  具体地说,在要素一与二的基础之上,设定和谐指数以及不同失谐程度的评估线,设置预警指标,为后续的个体及组织干预提供依据。实施方案为:拟引入复杂系统突变理论,采用基于模糊集的突变级数法,基于模型中具有显著预测作用的医患群际信任指标、医患社会心态指标、社会认知因素指标、医患沟通指标,建构医患关系的预警效应评价指标体系及其失谐模型(如图1所示)。设定和谐医患关系三级预警体系,以医患各方各变量单向指数或双方群体差异指数作为指标;如果单向指数或差异指数下降到相应失谐程度,则将该个体或者组织列入预警并提供对应的心理促进技术的干预。


  总体上说,在评估系统的实施方案方面,拟定为“四步走”计划:第一,编制有效、稳定的测量工具;第二,基于医生、医学生、患者、大众四类群体收集大样本数据;第三,对数据进行多元化挖掘和分析,验证和谐医患关系评估系统理论构建;第四,修正和谐医患评估系统并构建干预方案。


  四、和谐医患关系评估系统理论构建


  基于以上的研究思路和实施方案,本研究尝试回答以下五个核心问题:医患关系的整体质量如何?有哪些因素会直接对医患关系质量产生影响?有哪些因素会间接影响医患关系质量?影响医患关系质量的稳定性群际因素有哪些?影响医患关系质量的医患互动过程性因素有哪些?围绕这些问题的回答,我们构建了和谐医患关系的评估系统(如图2)。


  基本观点为:医患关系是一种医患双方之间动态、可测、兼具群际关系特点的特殊的人际关系,对医患关系质量的测评可基于医方和患方双方的视角,是由三级评估系统构成的层级系统。第一层级为通过检测表征医患关系质量的终极指标(结果变量)的特点,来评估医患关系的质量和变化。终极(末端)指标主要包括四个评估项:医患关系的总体水平、医生和患者对医疗质量的满意程度、医患之间的信任程度以及医患双方之间的社会(群际)距离。第二层级为通过检测对以上末端指标产生核心影响的、源于医患互动起始阶段的原发变量的特点,来评估医患关系的质量及其动态变化。这些具有核心影响力的原发变量主要包括:医患双方的医疗制度信任、诊疗人性观,医患双方对对方群体的群际认知偏差(如刻板印象及元刻板印象等)、就(从)医期望等。第三层级为通过揭示以上原发变量影响结果变量的过程中发挥着中介或调节作用的变量的特点,来评估医患关系的质量及其动态变化。这些中介或调节变量主要包括医患互动过程中双方的共情能力、沟通技巧、医疗事件归因倾向等因素。三级评估系统中所依托的各类指标的特点和变化,可经由面向医生群体和患者群体同时检测,获得医患之间在各类指标上的群际差异值,这些差异值即可作为和谐医患关系的量化指数。在此基础上,以医患关系失谐程度分级测评为思路,确定评估系统的核心考察要点及相应的评估方案。