现代医院2015年7月第15卷第7期医院管理篇Modern Hospital Jul 2015 Vol 15 No 7
基金项目：广东省医改办重点决策研究项目
洪家文陈琪婷：阳江市阳东区人民医院广东阳江529931
李耀泽：高州市人民医院广东茂名525200
编者按
为贯彻落实中共中央、国务院全面深化改革、全面推开县级公立医院综合改革的精神，广东省卫生计生委选准了以提升县级医院服务能力为县级医院综合改革的突破口，为三年内全省基本实现90%大病不出县的改革目标奠定了良好基础。获得2015年省医改办重点政策咨询项目课题组，开展的《经济欠发达地区县级公立医院大病不出县“四优一平”运行机制研究》，经过广泛调研，科学分析，提出了创新驱动性改革思路、方法和对策，对加快提升县级医院医疗服务能力将会产生积极的推进作用。
探究药品零差价销售后县级公立医院的改革发展
洪家文陈琪婷李耀泽
THE REFORMS AND DEVELOPMENT OF STATE-RUN COUNTY-LEVEL HOSPITALS AFTER EXECUTION OF ZERO-DIFFERENCE POLICY IN DRUG PRICES
HONG Jiawen, CHEN Qiting, LI Yaoze
【摘要】
县级医院综合改革实施两年来，不少医院改革取得成功，从中受惠，也有不少医院改革难以推进，运作艰难。通过对广东省11家县级公立医院的改革情况进行调研，发现医改成功的医院中，医院运营得到良性发展，凝聚力较强，管理者有思路、有担当，医院充满活力，服务能力较高，医院在如何留住人才，如何留住并治好病人有很好的经验，为真正解决“大病不出县”打下良好基础。以改革取得成功的阳江市阳东区人民医院为例，对该院如何降低运营成本，提升医院综合服务能力，留住病人，留住人才这两类“人”的改革经验进行剖析，探究药品零差价销售后县级公立医院的改革发展之路。
【关键词】公立医院药品零差价改革发展
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.042
广东省从2013年开始实施县级公立医院综合改革，取消药品加成，降低大型设备检查和检验收费，因此而减少的收入通过提高服务性收费、财政补助和医院自行消化的方式进行解决。医改实施以来，部分医院在此次改革中，实行药物零差价销售后减少的收入通过服务性收费无法得到有效补偿，医院运营艰难，员工改革积极性不高，人才流失，病人留不住；但也有部分医院在这次改革中，通过降低运营成本，以自主性运行模式进行创新改革，医院得到良性发展，阳江市阳东区人民医院就是通过这样改革取得成功的医院之一。该院2014年门诊病人约27?76万人次，比上年同期增长18?67%；住院病人约1?74万人次，比上年同期增长5?29%；医疗业务量12641?51万元，比上年同期增长22?88%；药品占业务量比例为23?40%，医用耗材为11%~12%，人力资源支出占业务量38?25%，患者满意度为96%。
以阳江市阳东区人民医院为研究对象，对该院改革的成功经验进行剖析，试图探究药品零差价销售后县级公立医院的发展之路。在调研中，发现阳江市阳东区人民医院改革能顺利进行的关键在于全院实行成本核算，降低医院的运营成本，提高医务人员的工作积极性，减轻病人的经济负担，留住了人才，留住了病人，医院竞争力得到提升，医院逐渐进入良性发展阶段，具体体现在以下几方面。
1医院实行成本核算的意义
随着国家“十二五”深化医药卫生体制改革的推进，县级公立试点医院实行药品零差价，医院的补偿机制从原来的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，破除“以药补医”机制，推进医药分开。药品实行零差价，医院收益减少，由于财政不足额补助［1］，医院存在生存困难的风险。而县级医院作为农村三级医疗卫生服务网络的龙头、连接城乡医疗服务体系的纽带，县级公立医院改革的成功与否直接关系到医药卫生体制改革的成败。医院领导班子认为，取消药物加成后，医院要紧紧抓住药品比例下降这个改革的龙头，实行成本核算，严控药比，降低医院运营成本，减轻病人负担，为病人提供优质、价廉的医疗服务，以便保持良好的发展势头。
同时，取消药品加成，实行成本核算，严控药比，也是符合医院廉政建设的内在要求，有利于体现医护人员的劳动价值，进一步调动医务人员的工作积极性；对收受“红包” 和“医药回扣”等有违职业道德和行业作风的行为，能形成“不能为、不敢为、不想为”的氛围，让医务人员回归到救死扶伤的本职工作中去，医院的社会效益和公益性也得到肯定，维护医务人员的“白衣天使”的光辉形象和医者的尊严。
2主动改革，责任到人
该院将改革任务分解到科室，实行科主任责任制，让科主任主动参与改革。该院原来底子薄，2007年该院业务收入才500万元左右，中级以上职称技术人员仅十来人，规模比不上乡镇卫生院。如果不主动改革，不提升医院综合服务能力，医院无法生存，因此，该院结合这次新医改契机，主动改革，并且把医院科主任作为本科改革第一责任人，使科主任有管理的自主权。在科室发展过程中，科主任主动性得到充分发挥，科室在人才培养、技术提升、专家引进等方面，科主任会主动想办法解决；在科室成本管理方面，科主任责权利明确，有相应的责任制［2］，有主动管理的动力，科室发展了，成本降低了，科室的薪酬待遇自然提高了，科主任的社会地位也就提高了。当然，科主任的薪酬也会明显提高，目前，科主任的薪酬待遇是普通员工的2~2?5倍。2014年，该院人力资源支出4835?3万元，占医院业务收入38?25%，员工人均年收入约7?4万元，是当地公务员的1?5倍，使医务人员的工作、生活得到保障，更有尊严，从而调动员工的工作积极性，对留住人才、吸引人才和培养人才起到至关重要的作用，促进医院可持续发展。
3严控药比，降低耗材成本，让病人和员工都受益
药品支出在医院的成本支出中占重要位置，若能将药品比例控制好，医院的成本支出将大大降低。该院几年前就对各临床科室下达药品比例控制指标，将药品控制比例与科室绩效挂钩，用经济手段监控全院药品的使用，对药品使用比例超标的科室每超1个百分点，绩效工资下浮1%。因此，该院医生均能自觉为患者选用疗效好、性价比高的药物，杜绝了不必要的用药，特别是实行药物零差价销售后，从根本上斩断了医院“以药养医”的利益链条。该院医务人员已养成了优先使用国家基本药物的习惯，基本药物配备品规549种（占总药品品规62%），基本药物的使用率达到58%（国家标准为50%）。经过三年的努力，该院各临床科室药品比例远远低于预定控制指标，医院全院药品比例也从2012年的34?67%下降到2014年的23?4%。在卫生材料采购方面，该院与供货商二次议价，部分卫生材料采购在招标价的基础上再下浮5%~20%，大大减轻病人负担，降低医院运营成本。药品比例和耗材成本下降，能降低医院的运营成本［3］，医疗服务的含金量增加，医院可支配的资金增多，既减轻病人的经济负担，又可提高医务人员的福利待遇。通过降低药品来提升医务人员的合理收入，让广大医务人员能自觉抵御“药物回扣”的诱惑，医务人员“白衣天使”的光辉形象得到彰显，医务人员自觉参与改革的积极性得到提高。
4重新定位，调整服务结构，满足病人医疗需求
取消药物加成是医改的基本要求，从根源上要求医院转变管理体制，革新经营理念［4］，因此，“以药养医”的时代将一去不复返，医院如果还是以旧思路运作，势必会影响医院的发展。医院决策层通过对本地区医疗市场的调研，结合到医院实际情况，重新调整医院的服务结构，在考虑全市医疗资源的基础上，医院重点发展微创技术、血液净化技术和中医药服务。
在微创技术方面，鉴于阳江地区微创技术起步均较晚，通过设备投入和人才培养，短期内即可取得成效。因此，该院以“打造微创专科品牌，构建三好一满意惠民平价医院”为愿景，努力开展泌尿外科、普通外科、眼科、妇科等微创技术，微创技术水平进入全市先进行列。2014年，医院微创手术为1252例次，占住院手术例数的53?57%。
在中医药服务方面，该院积极响应“中医强省”的号召，提出“发扬国粹，中医强院”的中医发展理念，做大做强中医科，把中医康复、中医肾病、血液净化、中医肿瘤、中西结合儿科等特色专科作为医院重点专科发展，积极推广中医适宜技术和康复理疗技术。对所有住院病人实行中西医结合，药物与康复结合方式，对病人进行“立体”治疗，中医科和康复医学科均派员深入各临床科室，共同参与查房，共同治疗，为病人提供更多治疗手段，减少药品使用率［5］，对能少用药的坚决少用药，对可以不用药的坚决不用药。2014年，该院中医适宜技术服务约24258人次，全院非中医科室中医会诊约2376人次。
为进一步做大做强中医科，该院把血液净化中心纳入中医科管理，积极开展传统中医治疗肾病，取得明显效果。目前，该院血液净化中心拥有国际最先进水处理系统2套、血透机33台，争取年内达到50台。2014年该院血液净化治疗6953人次，明显减轻市级大医院透析病人扎堆的压力。2014年，该院中医药服务人次约5?7万人次，中医药服务量由2012年778万元（占住院服务量的14?48%）发展到2014年的1337万元（占住院服务量的17?07%），中医药综合服务能力明显提高。2015年该院被国家中医药管理局医政司评为“全国综合医院中医药工作示范单位”。
5改革的成效
一是患者的就诊费用相对降低。通过实行成本核算，该院的药品比例为23?4%，医用耗材为11%~12%，患者满意度为96%，病人的就诊费用相对下降。2014年该院门诊患者的人均药费46?60元/人，住院患者人均药费958?27元/人，与上年同期比分别下降10?49%和13?71%。2014年，医院门诊病人约27?76万人次，比上年同期增长18?67%，门诊病人次均费用为152?58元，药品比例为30?54%；住院病人约1?74万人次，比上年同期增长5?29%，其中，收治重症病人525人次，与上年同期相比增加22?04%，危重病人及大型手术病人明显增多，大病基本能在县内解决。住院病人人均住院费用为4839?30元，药占比例为19?80%。
二是综合服务能力得到提升。该院通过内强素质、广交联盟的方式，加强专科建设，与中山大学、广州军区广州总医院、广东医科大学附属一院、广东三九脑科医院及珠海市各大医院建立技术协作关系，让病人在家门口的县级医院就能享受到省级医院专家的治疗，明显减少县外转诊率。2014年，该院县外转诊率1?18%，其中，重点专科转诊率0?67%；急危重症抢救成功率82%，门诊与出院诊断符合率为99?75%，入院与出院诊断符合率99?59%。
三是调动医务人员的工作积极性。该院以“工作有尊严，生活有保障，事业有发展”为目标，致力以医院的人才队伍建设，实行全员聘用制，同工同酬，建立能者多劳、多劳多得、兼顾公平的分配制度，打破了人事编制的束缚，为员工提供一个平等的工作环境，让员工的劳动价值得到彰显。在干部选拨上，实行岗位竞聘制，包括医院院长、副院长在内的中层干部基本上都是通过竞聘上岗，真正做到能者上、庸者下的用人机制。
6结论
通过调研，发现阳东区人民医院的自主改革模式成功的关键在于通过实行成本核算，降低运营成本，形成理念留住人才，质量留住病人，管理带来清廉，改革推动发展的良好局面。总结其主要成功之处：
①“去行政化”落到实处。政府及主管部门做到真正放权，人事权直接下放给医院，医院中层干部人事的任免由医院决定，避免行政干预。
②明确定位，优化医疗服务结构。该院立足自身实际情况，重点发展特色科室（微创和中医），并进一步进行二级分科，做到专科专治，特别医院重症病人的救治能力较强。
③通过弘扬医院文化，充分发挥其强大的导向功能及激励作用［6］，增强医院凝聚力，全院上下所有员工积极参与改革，积极参与医院管理。
④实行全院全员聘用制，推行岗位竞聘，留住优秀人才［7］，医院岗位有较大吸引力。医院有一支有理念、有抱负、执行力强的管理团队。
⑤动真格严控药比和降低耗材采购成本，有效开展成本核算，让病人得到实惠。医院对各临床科室下达药品比例控制目标，将药品控制比例与科室绩效挂钩，用硬性的经济手段监控全院药品的使用。
⑥提高医院综合服务能力，想方设法留住病人，治好病人，让病人在家门口的县级医院能得到省市级专家治疗，为“大病不出县”打下良好基础。
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