蓝启先
广西南宁市马山县人民医院耳鼻咽喉科，广西南宁 530600
[摘要] 目的 探讨鼻内镜下与传统手术治疗鼻中隔偏曲的临床疗效。 方法 选择整群2007年3月—2013年10月在该院行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的57例患者作为内镜组，另选取同期行传统鼻中隔矫正术的55例患者作为传统组，比较两组手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后24 h 患者疼痛情况、手术相关并发症及术前和术后鼻塞症状VAS评分。 结果 与传统组相比较，内镜组患者手术时间和术后住院时间均明显缩短，术中失血量明显减少（P＜0.05）；内镜组患者术后24 h疼痛程度明显轻于传统组（P＜0.05）；经手术后，两组患者鼻塞症状VAS评分均较术前有了显著改善（P＜0.05）；但与传统组相比较，内镜组改善程度更为明显（P＜0.05）；两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但内镜组治愈率明显高于传统组（P＜0.05）；内镜组不良反应发生率为3.51%，明显低于传统组的14.55%（P＜0.05）。 结论 鼻内镜手术与传统手术均能有效治疗鼻中隔偏曲，但鼻内镜手术耗时更短、创伤更小、术后恢复更快、疼痛更轻，且并发症少，值得临床推广应用。
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关键词 ] 鼻中隔偏曲；鼻内镜手术；传统手术；临床疗效
[中图分类号] R765.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０032-03
[作者简介] 蓝启先(1965-)，男，壮族，广西马山人，大专，主治医师，研究方向为临床耳鼻咽喉疾病。
鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线在形态上向一侧或双侧偏斜，或局部形成明显突起而引起鼻腔功能异常，是耳鼻喉科常见疾病之一，发病后可不同程度影响鼻腔通气功能，也是诱发鼻窦炎、鼻息肉等疾病的高危因素[1]。通过手术来纠正鼻腔与鼻窦结构结构和生理功能异常是治疗鼻中隔偏曲的主要方法，传统的手术方式术野不清、创伤大，而且常需分次手术治疗，容易导致手术并发症的增多，而且增加患者痛苦和经济负担。目前鼻内镜手术应用日趋广泛，通过内镜深入鼻腔中、后部及鼻咽部，并清晰的显示鼻腔内周围结构，其用于鼻中隔偏曲矫正的效果正逐渐获得认可[2]。该研究2007年3月—2013年10月间中通过观察鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术与传统手术的治疗效果，来探讨鼻内镜在鼻中隔偏曲矫正术中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的57例患者作为内镜组，另选取同期行传统鼻中隔矫正术的55例患者作为传统组，两组病例均为18岁以上、且相关鼻腔症状（鼻塞、反复鼻腔出血等）持续时间≥12个月，并经药物保守治疗1个月效果不佳者，将近期有严重鼻外伤史、严重感染、严重血液系统疾病、肝肾功能异常及伴有鼻腔恶性肿瘤等情况排除在外。内镜组57例患者中，男性36例，女性21例；年龄18～56岁，平均（39.5±6.4）岁；伴有鼻窦炎者21例，下鼻甲肥大者13例；偏曲类型[3]为S形偏曲者31例，C形者16例，复杂型者10例。传统组55例患者中，男性35例，女性20例；年龄19～55岁，平均（39.1±6.8）岁；伴有鼻窦炎者19例，下鼻甲肥大者12例；偏曲类型为S形偏曲者32例，C形者14例，复杂型者9例。
1.2 手术方法
两组患者均经术前鼻内镜及轴位、冠状位CT检查进行确诊，并明确偏曲类型，根据手术方式分别行鼻内镜和传统鼻中隔偏曲矫正术。
1.2.1 传统手术组 采取传统额镜下进行手术，患者行常规鼻腔局部麻醉，取坐位。在额镜照明下，行中隔左侧皮肤黏膜交界处切口，由中隔前端上方至底部切开皮肤和黏软骨膜，分离两侧黏骨膜，范围超出偏曲组织后，将病变之鼻中隔软骨及骨性组织部分切除，尽可能保留正常组织。伴有下鼻甲肥大者同期进行处理。
1.2.2 鼻内镜组 根据患者病情选择局部麻醉或全麻，取半仰卧位。在鼻内镜下，于中隔左侧皮肤黏膜交界处作一切口，一次性切开同侧黏软骨和黏软骨膜，并采用吸剥器沿黏软骨膜下进行剥离，剥离程度为超过偏曲组织1 cm左右为宜，切开和离断鼻中隔软骨进入对侧黏骨膜和黏软骨膜，同法剥离，将病变之软骨及骨性组织部分切除或咬除。伴有下鼻甲肥大者，同期在鼻内镜下处理肥厚之下鼻甲。
术后采用高分子膨胀海绵填塞鼻腔，24～48 h后取出，常规抗感染和止血治疗。注意清理鼻腔、保持鼻腔湿润，避免术后出现干痂。患者出院后定期随访。
1.3 观察指标
观察和记录手术时间、术中失血量、术后住院时间，以及术后24 h 患者疼痛情况，并于术后1个月采用术后视觉模拟评分法（VAS）进行鼻塞症状评估（以10分评为完全堵塞、0分为完全畅通）。同时记录手术相关并发症。
1.4 疗效评价
患者术前临床症状消失，鼻中隔位置完全居中、鼻腔通气良好为治愈；患者术前临床症状明显缓解，鼻中隔位置基本居中、鼻腔通气较好为有效；未能达到上述标准者为无效[3]。治愈加有效计算总有效率。
术后24 h切口疼痛评价：剧烈疼痛、患者难以忍受而需使用强效镇痛剂缓解疼痛为重度疼痛；患者疼痛较明显、勉强能耐受，但仍需要一般镇痛剂来缓解疼痛为中度疼痛；患者轻微疼痛，无需镇静剂，正常活动不受影响为轻度疼痛。
1.5 统计方法
采用spss 15.0统计分析软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，率的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中失血量、术后住院时间比较
与传统组相比较，内镜组患者手术时间和术后住院时间均明显缩短，术中失血量明显减少，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后24 h疼痛及1个月鼻塞症状VAS评分改善比较
内镜组术前鼻塞症状VAS评分为（7.92±1.35）分，术后1个月为（3.16±0.48）分，术前术后比较差异有统计学意义（t=6.924，P=0.000）；传统组术前鼻塞症状VAS评分为（7.86±1.21）分，术后为（4.27±1.05）分，术前术后比较差异有统计学意义（t=3.527，P=0.016）；而术后1个月内镜组VAS评分也明显低于传统组，两组比较差异有统计学意义（t=2.874，P=0.036），提示经手术治疗后两组患者鼻塞症状均有明显改善，而内镜组术后鼻塞症状改善比传统组更为明显。内镜组患者术后24 h疼痛程度明显轻于传统组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 两组临床疗效比较
两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但内镜组治愈率明显高于传统组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.4 两组不良反应比较
内镜组术后出现鼻中隔血肿1例，出现轻度鼻腔局部黏连1例，不良反应发生率为3.51%；传统组术后3例出现鼻中隔血肿，4例出现不同程度鼻腔局部黏连，1例出现术后感染合并鼻腔干燥，不良反应发生率为14.55%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
鼻中隔主要由鼻中隔软骨、犁骨及其软骨、筛骨垂直板、颚骨和上颌骨鼻嵴等共同组成，在结构上鼻中隔软骨前部与高位L区构成鼻梁的软骨支架，从骨生长发育来讲，与颅骨相比，鼻中隔软骨发育相对较晚，由此可能造成的鼻中隔上下应力关系异常而引发鼻中隔偏曲[4]，而外伤也是鼻中隔偏曲发生的另一重要因素。鼻中隔偏曲可引起鼻塞、头痛和反复鼻腔出血等症状，严重时可造成鼻道窦口通气引流受阻而导致鼻窦炎的发生，因此明显的鼻中隔偏曲往往需要手术来进行矫正[5]。
目前的鼻中隔矫正术多提倡在鼻中隔黏膜下适当地切除异常的鼻中隔组织，包括偏曲明显的鼻中隔部分软骨及软组织，并尽量保留正常组织，以保证鼻中隔支架及其硬度得到较好的维持，如切除过多则容易引起鼻中隔穿孔、塌鼻等并发症，切除过少则不能获得满意的矫正鼻中隔效果[6]。传统的鼻中隔矫正术是在额镜反光照明下进行，术野狭小且不清晰，对于高位及后部鼻中隔偏曲情况不能清楚的显示，尤其是对于后部严重骨嵴或距状突处理时难度较大，往往仅仅依赖术者的手感及经验来操作，不仅增加的手术创伤，还会由于切除过多或过少而加大并发症发生风险或不能完全矫治偏曲。鼻内镜技术自上世纪70年代开展，之后逐渐广泛应用于耳鼻喉科，鼻内镜能提供良好的照明系统及放大功能，有效保证了术中操作在良好、清晰的视觉下进行，并清楚显示偏曲部位、范围及层次，从而避免术者操作的盲目性，减少周围组织不必要损伤[7]。研究表明与传统额镜照明下手术相比较，鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术术中操作时间更短、出血量更少、术后恢复更快（P＜0.05），从术后6～24个月的随访结果来看，内镜组并发症发生率仅为0.5%（1/212），传统组为11.5%（23/200），内镜组并发症发生率较之传统组大大减少（P＜0.05）[8]。
该研究中观察结果显示，与传统组相比较，内镜组患者手术时间和术后住院时间均明显缩短，术中失血量明显减少，术后24 h疼痛程度明显较轻，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示在鼻内镜提供的清晰、良好视野下，术中操作创伤更小、出血更少、疼痛更轻，这也有效保证了术后的快速恢复。虽然经手术后两组患者鼻塞症状VAS评分均较术前有了显著改善，内镜组改善程度明显由于传统组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），而且内镜组治愈率明显高于传统组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示内镜手术切除病变组织更为完整，从而保证术后鼻塞症状的改善及治疗效果。此外内镜组术后并发症发生率为3.51%，传统组为14.55%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示内镜手术创伤更小、安全性更高。
综上所述，鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术具有术野清晰、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，且操作简便、疗效确切，尤其值得在基层医疗单位推广应用。
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参考文献]
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（收稿日期：2015-01-17）