陈峥峥1 赵卫东2 万 安3 沈国栋3 王晓丽1 张爱君1 胡卫平1 孙芳林1
1.安徽省立医院妇产科，安徽合肥 230001；2.安徽省肿瘤医院妇瘤科，安徽合肥 230001；3.安徽省分子医学重点实验室，
安徽合肥 230001
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下袋式子宫肌瘤切除治疗多发性子宫肌瘤的临床效果及可行性。方法 腹腔镜组为54例多发性子宫肌瘤患者行腹腔镜袋式子宫肌瘤切除术，对照组为54例患者行经腹多发性子宫肌瘤切除，观察两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数等情况。 结果 所有病例手术均获成功，无一例中转开腹，无手术并发症发生。腹腔镜组平均手术时间（118.35±2.98）min，术中出血（96.06±1.86）mL，术后排气时间（22.13±0.53）h ,术后住院天数（4.17±0.15）d。腹腔镜组术中出血少、术后肠功能恢复快、住院天数短，与开腹组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 腹腔镜下袋式子宫肌瘤切除术是安全、可行的，扩大了腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术指征。
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关键词 ] 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；子宫平滑肌瘤
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０047-03
[作者简介] 陈峥峥（1980.8-），女，硕士，主治医师，研究方向：妇科肿瘤的诊治。
随着腹腔镜技术的不断提高及手术经验的积累，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术逐渐成熟并广泛应用，但多发性子宫肌瘤因为手术操作时间长，瘤腔缝合止血困难，常常被列为腹腔镜手术的禁忌。为了满足多发性子宫肌瘤患者的微创要求，该研究对2012年1月—2013 年12月间该院疏浚的54例多发性子宫肌瘤患者进行腹腔镜袋式子宫肌瘤切除术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2012年1月—2013 年12月在安徽省立医院妇产科因多发性子宫肌瘤需行腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者54例,年龄（35.1±0.8）岁，肌瘤最大直径3~6 cm。分为腹腔镜袋式子宫肌瘤切除组(腹腔镜组)和经腹子宫肌瘤切除组(经腹组)各54例。两组年龄、子宫大小及肌瘤数目等方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)。所有患者均已婚已育且排除手术禁忌, 术前均经宫颈薄层液基细胞学(LCT)和(或)阴道镜检查或诊刮术排除子宫颈和子宫内膜恶性病变，并经妇科检查及超声检查证实为多发性子宫肌瘤，肌瘤个数大于4个。
1.2 手术方法
腹腔镜组：气管内麻醉，采用膀胱截石位，安放杯状举宫器。腹部常规穿刺, 置腹腔镜和操作器械。术中探查见子宫增大如孕2~3月大小，表面多个突起。在行子宫肌瘤剔除术之前先行子宫动脉阻断，暴露阔韧带后叶，沿输尿管走向，于子宫峡部外侧骶韧带上约2 cm处提起并剪开腹膜，分离腹膜外组织，暴露蠕动的输尿管，游离出子宫动脉，于近端用可吸收钛夹双重夹闭双侧子宫动脉，检查输尿管的蠕动情况。子宫质地变软，颜色变为暗紫色，这时子宫和瘤体处于缺血状态，创面出血少，视野清晰，有利于操作。单极电钩子宫前后壁正中纵行切开，上达宫底部，下达子宫峡部，深度达瘤体，子宫切口类似一“口袋状”。单极电钩自瘤腔向两侧宫壁和宫底部，逐步打开子宫肌层，于子宫肌层间切除多枚肌瘤。旋切器旋切瘤体经Trocar孔取出，术中快速冰冻示子宫平滑肌瘤，0/1微乔线棒球式缝合子宫浆肌层，确切止血。手术顺利，无中转进腹，术后严密监测生命体征，予以预防感染、补液纠正电解质平衡等治疗。经腹组：手术方法参照《妇产科手术学》开腹子宫肌瘤剔除术方法操作[1]，瘤腔连续缝合1~2层，褥式包埋浆膜层。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、挖除肌瘤数目、术后肛门排气时间、术后病率（体温有2次达到或超过38 ℃）、术后住院天数、术后复发率。
1.4 统计方法
所有数据采用spss 17.0统计学软件 进行分析, 计数资料应用χ2 检验, 计量资料应用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腹腔镜组和经腹组术中情况比较
两组手术均顺利完成，术中术后未出现严重并发症，腹镜组无中转开腹者。腹腔镜组手术时间（118.35±2.975）min，略高于经腹组。腹腔镜组切除肌瘤数目（9.982±0.40）个，略低于经腹组。腹腔镜组术中出血（96.063±1.86） mL，较经腹组少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.1 腹腔镜组和经腹组术后情况比较
腹腔镜组术后排气时间（22.13±0.53）h ,术后住院天数（4.17±0.15）d，与经腹组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2；腹腔镜组术后病率为3例（5.56%），与经腹组比较差异有统计学意义（P<0.05），术后复发率5例（9.25%），与经腹组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
3 讨论
由于盆底结构完整性的保持和下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴性激素的分泌功能的保持，将有利于术后患者的身心健康，越来越多的女性日益重视对保留子宫的生理功能及器官的完整性。腹腔镜下子宫肌瘤切除术较经腹子宫肌瘤切除术具有创伤小、腹壁切口美观、出血少、住院时间短、术后恢复快、术后粘连等并发症少的优点，逐渐成为一种保留器官的理想术式[2-3]。但因受手术空间及手术技巧的要求，以肌壁间肌瘤<3 个，直径<10 cm 为宜。由于肌瘤过大过多，创面大，缝合困难，手术时间长，容易出现术中大出血或术后血肿、感染等手术并发症，因此对腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除仍有争议。随着腔镜器械和操作技术的不断成熟，腹腔镜下肌瘤剔除对肌瘤的大小、数量、位置已无严格限制。
该研究在腹腔镜肌瘤切除前用可吸收钛夹行双侧子宫动脉阻断术(uterine artery blockage, UAB)[4-6]，因减少子宫切口出血，使术中出血少，术野清晰，解剖层次分明，减少术中冲洗及吸血的次数，相对缩短了手术时间。该研究腹腔镜组术中出血（96.063±1.86） mL，较经腹组少，差异有统计学意义（P<0.05）。研究表明多数情况下子宫动脉阻断后，术后子宫通过侧支循环仍可获得足够的血供，不至于发生坏死，而且可以保持正常的功能，而残存肌瘤组织因缺血坏死，减少术后复发[7-8]。UAB术中寻找子宫动脉是个关键步骤，随着技术不断熟练，总的手术时间可能缩短，我们的经验是先分离出输尿管，再在其外上方去寻找搏动的子宫动脉就很容易，也避免输尿管的损伤。
传统的腹腔镜肌瘤剔除术，选择多个切口，多个创面，术中出血多，术后的粘连的几率增高。鉴于腹腔镜多发性子宫肌瘤切除术受限的主要原因是镜下操作困难、缝合技术不熟练，我们尝试腹腔镜下多发性子宫肌瘤的袋状切除术，单极电钩于子宫前后壁正中纵行切开，上达宫底部，下达子宫峡部，深度达瘤体近至宫腔内膜，单极电钩自瘤腔向两侧宫壁和宫底部，逐步打开子宫肌层，子宫切口形似“口袋状”，通过单一切口，切除子宫肌层内多枚肌瘤，多余的子宫肌层修剪掉。
由于子宫切口较大，创面宽而深，采用常规间断或连续缝合方法操作较为复杂[9-11],容易遗留死腔, 止血困难，且打结次数增多,反复缝合止血导致手术时间延长等, 增加了盆腔感染及盆腹腔粘连等并发症的发生率。因此我们采用棒球缝合法缝合瘤腔, 即从瘤腔基底部创面内侧进针，于切缘子宫壁浆膜层出针，全层连续缝合直至全部闭合瘤腔。棒球缝合法进针贴合基底部，不留死腔，浆膜面组织自然内翻，缝合后的切口浆膜化而平整。压迫子宫平滑肌止血的受力均匀，且不易撕裂子宫肌层，有效防止针眼渗血现象。缝线对合紧密，止血确切, 缝合后创面光滑，出血量少, 降低术后粘连，最大程度恢复子宫正常解剖结构。由于棒球式缝合减少对组织的切割，同时缝合的每一针都对局部组织有更大的挤压效果，也是棒球缝合的特点，有利于有效结扎，从而能更好地止血[12]。该研究发现腹腔镜下袋状子宫肌瘤切除术与经腹组相比，术中出血少、术后病率低，差异有统计学意义。
腹腔镜袋式子宫肌瘤切除术手术要点:①术前应常规阴道彩超检查，了解肌瘤生长部位、大小和数目，术中仔细探查，以减少较小肌瘤的遗漏。②双侧子宫动脉阻断；暴露阔韧带后叶，沿输尿管走向，于子宫峡部外侧骶韧带上约2 cm处提起并剪开腹膜，游离出子宫动脉，于近端用可吸收钛夹双重夹闭双侧子宫动脉。③切口的选择: 于子宫前、后壁正中纵行切口，尽可能在同一切口切除邻近肌瘤, 切开肌层，暴露隐藏在肌层深处的小肌瘤。④棒球法缝合：瘤腔采用棒球法缝合，进针贴合基底部，不留死腔，缝线对合紧密，止血确切，缝合后创面光滑。⑤挖除子宫肌瘤时, 应送冰冻切片检查, 以除外肉瘤变。手术优点：①单一切口挖除多个瘤体，子宫的创面少。②棒球式缝合，止血确切，创面美观，减少术后粘连。③多发性子宫肌瘤剔除，保留了器官，提高患者生活质量。④微创手术，术后恢复快，腹壁切口美观，缩短住院时间。⑤打破了手术禁忌，拓宽了微创手术范围。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术的最大困难是术中出血、残腔缝合困难及术后复发。因此该研究采用子宫动脉阻断、袋式切除、棒球缝合取得了满意的效果，随着此术式的不断应用、手术技巧不断娴熟，此术式是安全可行的，拓宽了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术适应证，有着广阔的临床应用前景。
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参考文献]
[1] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:208-210．
[2] 李孟慧,冷金花,史精华,等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较[J].中华妇产科杂志,2011,46(9):669-673.
[3] 边爱平,赵倩,周华.腹腔镜子宫肌瘤切除术临床效果评估[J].中国实用妇科与产科杂志, 2008,24(1):65-66.
[4] 李阳敏,罗岳西,高树生，等.腹腔镜下子宫三角形切除术中3种方法阻断子宫动脉的比较研究[J].实用妇产科杂志,2013,2(5):388-390.
[5] 何爱琴,陈曾燕,张玉泉.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中先行子宫动脉阻断可行性研究[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):417-419.
[6] Yin XH, Gao LL, Gu Y.et al. Clinical efficiency investigation of laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy for uterine fibroids[J].Int J Clin Exp Med，2014,7(5):1366-1369.
[7] Goldman KN1, Hirshfeld-Cytron JE, Pavone ME, et al. Uterine artery embolization immediately preceding laparoscopic myomectomy[J].Int J Gynaecol Obstet，2012,116(2):105-108.
[8] Chang WC1, Chou LY, Chang DY, et al. Simultaneous laparoscopic uterine artery ligation and laparoscopic myomectomy for symptomatic uterinemyomas with and without in situ morcellation[J].Hum Reprod， 2011 ,26(7):1735-1740.
[9] 王玢,童英,朱艳.腹腔镜子宫肌瘤剔除术两种缝合方法疗效比较.[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(1) :65-66.
[10] Aoki Y,Kikuchi I1, Kumakiri J,et al. Long unidirectional barbed suturing technique with extracorporeal traction in laparoscopic myomectomy[J].BMC Surg，2014（14）:84.
[11] Einarsson JI, Vellinga TT, Twijnstra AR, et al.Bidirectional barbed suture: an evaluation of safety and clinical outcomes[J].JSLS，2010 ,14(3):381-385.
[12] Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to open procedure[J].HumanReproduction，2011(8):1727-1731.
（收稿日期：2015-01-26）