于桂生
菏泽市立医院创伤骨科，山东菏泽 274000
[摘要]目的 分析对比切开复位内固定与有限内固定联合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效。方法 将该院骨科收治的68例胫骨Pilon骨折患者作为研究对象，将其平均分为实验组与对照组。对照组患者行切开复位内固定方法治疗，实验组患者行有限内固定联合外固定治疗。观察对比两组患者术后并发症发生率，以及术后24个月时踝关节的恢复效果。结果 实验组术后并发症发生率为2.94%，显著低于对照组的23.53%（P<0.05）。实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%，高于对照组的73.53%（P<0.05）。结论 相较于切开复位内固定，有限内固定联合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效更为显著，可以有效提高术后踝关节功能恢复效果，降低并发症概率，适于临床应用。
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关键词 ]切开复位内固定；有限内固定；外固定；胫骨Pilon骨折
[中图分类号]R5 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（b）-0046-02
[作者简介]于桂生（1971.10-），男，山东菏泽人，硕士，主治医师，研究方向：创伤骨科。
目前，Pilon骨折尚无明确的定义，通常是指胫距关节面及胫骨远端1/3的骨折，骨远端松质骨压缩及内缺损，胫骨远端关节面粉碎，常伴有严重的软组织挫伤及腓骨下段骨折。该病具有并发症多、预后不佳、致残率高等特点，临床治疗起来十分棘手。采取何种方式保证复位效果，加强骨折端固定的稳定性，便于尽早开展康复训练，降低并发症概率，提高预后质量是临床学者研究的重点。2010年4月—2012年4月期间该院对34例胫骨Pilon骨折的患者应用了有限内固定联合外固定，并与切开复位内固定进行对比，旨在为完善胫骨Pilon骨折的临床治疗效果提供有效参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将该院骨科收治的68例胫骨Pilon骨折患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；新鲜骨折；对该次研究知情，并签署知情同意书。排除标准：陈旧性骨折；具有踝关节骨折史；近期应用过免疫抑制剂；合并严重脏器病变；合并糖尿病。根据随机数字表将68例胫骨Pilon骨折患者平均分为实验组与对照组，每组34例。实验组：男20例，女14例；年龄：20~60岁，平均年龄（35.5±6.3）岁；致伤原因：重物击伤8例，摔伤3例，交通伤19例，高处坠落4例；其中Ⅰ型骨折12例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。对照组：20~60岁，平均年龄（35.6±6.2）岁；致伤原因：重物击伤9例，摔伤3例，交通伤18例，高处坠落4例；其中Ⅰ型骨折13例，Ⅱ型13例，Ⅲ型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折类型等一般情况对比中，差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组患者行切开复位内固定方法进行治疗。方法：采用钢板（也可应用克氏针）将腓骨进行有效固定，恢复肢体长度，在前外侧开一切口切开关节囊，复位关节面，通过克氏针或螺钉固定骨块。将腓骨切口与踝关节切口进行固定，通过X线确定复位情况，若良好可用螺钉固定好大关节骨块，伴有骺端骨质缺失的患者可行植骨术。通过钢板固定好胫骨的内侧、前侧。术后通过踝关节支具进行制动。
1.2.2 实验组 实验组患者行有限内固定联合外固定治疗。方法：小腿前正中及外侧腓骨作切口，充分暴露腓侧，腓骨复位完成后用管型钢板与张力带钢丝给予固定。复位胫骨远端骨折处的移位骨折块，采用克氏针妥善固定，调节胫骨关节面的平整程度与力学结构。干骺端与骨干以外固定架给予重新连接。通过X线观察踝节关面骨折处的复位情况，复位良好后用松质骨螺钉固定。需要注意的是，针对无法用螺钉固定的小骨块，可采用克氏针固定。通常情况下，外固定架拆除的时间为术后6~8周。
1.3 观察方法
①观察对比两组患者术后并发症发生率。②根据患者踝关节症状及Muzur踝关节功能评价系统[2]对比两组术后24个月时的恢复效果，并将疗效划分为优、良、可、良4个等级。优：跖屈>40°，背屈>5°，成角畸形<3°，踝关节无疼痛感；良：跖屈（30~40）°，背屈（4~5）°，成角畸形内翻<3°，成角畸形外翻（3~5）°，间歇性踝关节疼痛；可：跖屈（25~30）°，背屈（-5~0）°，成角畸形内翻（3~5）°，成角畸形外翻（5~8）°，踝关节疼痛；差：跖屈<25°，背屈<-5°，成角畸形内翻>5°，成角畸形外翻>（5~8）°，剧烈的踝关节疼痛。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。
1.4 统计方法
采用spss 13.0统计软件进行统计软件进行分析与统计，计数资料以率（%）表示，两组间的比较以c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率对比
实验组术后出现软组织感染1例，并发症发生率为2.94%；对照组术后出现软组织感染1例，畸形愈合5例，关节融合2例，并发症发生率为23.53%。实验组术后并发症发生率显著低于对照组（c2=4.6101，P<0.05）。
2.2 两组术后24个月时踝关节功能恢复情况对比
实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%，对照组为73.53%，实验组优良率显著高于对照组（c2=5.3141，P <0.05）。见表1。
3 讨论
目前，胫骨Pilon骨折主要采用保守治疗及手术治疗方法，但许多临床研究指出，保守治疗及传统的手术治疗方案愈后不良，极易出现创伤性关节炎，给患者的健康及生活质量带来严重的影响[3-4]。因此，选择一种复位良好、固定方便、损伤小、术后利于康复锻炼的手术治疗方案对保障患者的预后质量具有重要的意义。
目前，有资料研究，有限内固定与外固定联合治疗不仅可以起到良好的支撑作用，同时更加符合生物学治疗原理[5-6]。该研究对34例胫骨Pilon骨折的患者实施了有限内固定联合外固定治疗，收效确切。笔者对此治疗方案的优势进行分析，归纳出如下几点：①操作简单、安全性佳、创伤小，无需扩张骨折创口，有限内固定可以提高创面及骨折的恢复效果；②小切口固定骨折块，螺钉及克氏钉可以促使关节面取得良好的解剖复位，利于骨折端的固定与对线；③外固定架具有牵拉作用，在它的辅助下，肌腱韧带与软组织对骨折端的复位效果更佳，且充分发挥出了整复功能；④稳固固定，便于术后尽早开展功能训练，降低并发症发生率；⑤外固定架可以有效固定胫距关节及距下关节，改善了术后关节的僵硬程度。此外，有限内固定与外固定架联合应用时，在引固定架牵引的作用下可以较好的保持并恢复踝关节间隙，避免踝关节粘连，为早期开展功能锻炼提供了保障；提高了踝关节相关软骨的营养状态，促进关节窝适应距骨的正常活动，降低术后踝关节僵硬概率。
许多资料研究显示，Pilon骨折手术具有较高的并发症发生率，这主要与穿入的内固定物损伤组织软骨密切相关[7]。而有限内固定与外固定架可在直视状态下复位关节面，大大降低了软骨的损伤程度。需要注意的是，为避免外固定所致的钉道感染，术中应严格按照无菌原则进行操作，保证针道处的无菌性，降低软组织感染机率。有学者对76例Pilon骨折患者分别行切开复位内固定与有限内固定联合外固定支架治疗，结果发现联合治疗组术后踝关节功能恢复效果明显优于切开复位内固定组，且并发症发生率更低[8]。该研究结果显示与上述结果基本一致，实验组术后并发症发生率为2.94%，显著低于对照组的23.53%（P<0.05）。实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%，高于对照组的73.53%（P<0.05）。结果可见，相较于切开复位内固定，有限内固定联合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效更为显著，可以有效提高术后踝关节功能恢复效果，降低并发症概率，适于临床应用。
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参考文献]
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（收稿日期：2015-01-13）