袁乔红 毛 胜
云南省曲靖市第一人民医院神经外科，云南曲靖 655000
[摘要]目的 分析开放性颅脑外伤合并颅内异物临床特征，总结临床处理经验。方法 调取23例开放性颅脑损伤合并颅内异物患者病历资料，进行回顾性分析；一期急救：初步清创、控制合并伤与高致死性创伤；二期深度清创；三期利用立体定向技术、导航技术摘除深处异物。结果 一期急救均安排手术治疗，8 h内清创16例，死亡1例；22例行二期清创，21例大块残留者成功摘除深部异物，1例颅内异物细小、多发未摘除，死亡2例；19例患者存活，恢复良好8例，中残疾8例，重度残疾2例，植物生存1例；一期急救落实时间≤8 h者预后不佳1例、＞8 h者预后不佳6例，差异有统计学意义（P<0.05）；共死亡3例。结论 及时急救、分期处理是挽救开放性颅脑外伤合并颅内异物患者生命的关键；鉴别与发现、及时处置颅内血肿、感染等并发症非常必要。
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关键词 ]开放性颅脑外伤；颅内意外；临床特征
[中图分类号]R5[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0053-02
Clinical Treatment of Open Craniocerebral Trauma Complicated With intracranial Foreign Bodies
YUAN Qiaohong MAO Sheng
Department of Neurosurgery Qujing First People’s Hospital of Yunnan Province， Qujing ，Yunnan Province， 655000 China
[Abstract]Objective to analyze the clinical characteristics of open craniocerebral trauma complicated with intracranial foreign bodies，summarize the clinical treatment experience.Method take the medical records from the 23 cases of open craniocerebral injury combined with intracranial foreign bodies，carry out retrospective analysis；a first-aid： initial debridement，associated injury and high fatal trauma control；two stage depth debridement； three stage using stereotactic technology，navigation technology deep foreign body extraction.Results a period of emergency were scheduled for surgical treatment， 8h debridement of 16 people，1 people died；22 cases of two stage debridement，21 cases of large residual successful extraction of deep foreign body，1 cases of intracranial foreign body is small and multiple，not removed，2 patients died； 19 patients survived，good recovery of patients in 8 cases， in patients with disability in 8 cases，severe disability in patients with 2 cases，plant survival in patients with 1 cases； a first-aid implement time less than 8h in 1 cases of patients with poor prognosis，>8h patients with 6 cases，with significant difference（P<0.05）；there were 3 deaths. Conclusion timely emergency，staging treatment is the key to save open craniocerebral trauma complicated with intracranial foreign bodies in the life； identification and discovery，timely treatment of intracranial hematoma，infection and other complications is very necessary.
[Key words]Open craniocerebral injury；Cerebral accident；Clinical characteristics
[作者简介]袁乔红（1976.9-），男，云南曲靖人，本科，主治医师，研究方向：颅内肿瘤。
开放性颅脑外伤、颅内异物均为临床常见病，但开放性颅脑外伤合并颅内异物并不多见，后者既有开放性颅脑特点，又有颅内异物特点，异物与外伤密切相关，异物往往呈嵌入式，创面多为异物贯通伤，病情可呈自限性，处理难度较大，多见于高空坠物刺伤、射钉枪击伤、枪击伤等，近年来随着危险源的增多，发生率有上升趋势[1]。开放性颅脑外伤合并颅内异物院前死亡率高达50%，送院患者也多处于危重状态，并发症较多，病变复杂、特殊性强，处理较棘手，许多基层医院并无处理经验与医疗条件[2]。从为数不多的病例报道来看，开放性颅脑外伤合并颅内异物病情可呈自限性，获得急诊急救者创面相对较小、贯通伤、切伤较多，其中许多病情是可以逆转的。该次研究就2005年1月—2014年1月间收治的23例开放性颅脑损伤合并颅内异物患者临床特点、治疗情况进行分析，总结治疗经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院神经外科共收治23例开放性颅脑损伤合并颅内异物患者，其中男20例，女3例，年龄2~51岁，平均（33.4±4.1）岁，受伤至住院时间3 h~5 d，平均（21.2±5.5）岁，转院收治11例。致伤原因：爆炸伤11例（煤气与燃气7例、粉尘4例），车祸伤7例，射钉枪2例，锐器伤1例。创伤部位：额头12例，颞部6例，顶部4例，头面部1例。伤情：GCS3-5分4例，GCS6-8分15例，GCS9-11分4例。并发症：颅内血肿14例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿7例，广泛性脑挫伤15例，脑干伤2例，其它5例；合并伤：四种骨折5例，腹膜外伤4例，肺部感染5例，上消化道出血3例，颅内感染1例，水电解质紊乱2例。伤后有意识障碍22例，二次意识障碍9例，瞳孔散大17例，偏瘫10例，肌张力增高13例，去脑强直4例，锥体束征阳性10例，癫痫发作1例。
1.2 方法
一期急救：①据伤情立即安排抢救，做好手术准备，进行影像学检查，剔头、备血，若患者伴有休克、高致死性损伤如动脉血管破裂，应先行控制，及早手术；②进行细致的清创，清除创面附近血肿、异物与碎化脑组织，着重清理骨片、金属等碎片，若较深入不勉强摘除，若为贯通伤，除去坏死组织，清除炎性介质，消毒。
二期清创：在原有基础上，深化清创，清除深部血肿、异物与碎化脑组织，对伤道、创面进行彻底清创，取出难去除碎片，对较深组织不勉强摘除，清除可配合立体定向、导航技术。
深部异物摘除：对于难摘除异物，应利用立体定向技术、导航技术摘除。
1.3 判定标准
预后：改良Rankin，0~6分，0分表示无任何不适症状，6分表示死亡。
1.4 统计方法
以spss18.0软件包处理所获数据资料，以（x-±s）表示计量资料，P<0.05表示差异具有统计学意义，采用t检验。以n（%）表示计数资料。
2 结果
一期急救均为手术治疗，8 h内清创16人，就地清创者15人，死亡1人。死亡例：爆炸伤，GCS评分3分，送院时已瞳孔散大、深度昏迷。
22例行二期清创，21例有较大块残留，均成功摘除深部异物，1例细小且多发未摘除，2例极危重症患者死亡（1例因颅内血肿引起脑衰竭死亡、1例合并盆腔脏器损伤死亡），其余19例均全部存活，恢复良好8例，中残疾8例，重度残疾2例，植物生存1例。差异有统计学意义（P<0.05）；见表1。
3 讨论
开放性颅脑损伤合并颅内异物并不多见，许多医师并无处理经验，一定程度上给治疗增加了困难。从流行病学特点来看，患者多为从事高危职业者，多见男性，本组患者亦是如此，致伤原因与危险物品有关，如爆炸物、尖锐物体、击发物体（如射钉器）等，伤情可轻可重。从力学角度看，若同时满足开放性颅脑损伤、颅内异物留存两个条件，致伤直接原因应该是大小适中的骨片或体外固体高能冲击，颅骨创面则不会太大，且集中在局部，该次研究中所有患者具有明确的创伤部位，以额头居多，脑后少，一定程度上是患者存活的重要原因之一[3]。因此，开放性颅脑损伤合并颅内异物成功获得急救者，病情一定程度呈现自限性，为异物的延迟摘除奠定了基础。
开放性颅脑损伤合并颅内异物多有合并伤、并发症，一期急救主要目的在于控制高致死性病理变化，清除创面周围炎性介质、污物等，降低感染风险，清除较浅位置的碎骨片、杂物，对于减轻颅内炎症具有积极意义[4]。此外，因受力不均衡与脑组织损伤，患者常伴颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿，血肿形成严重威胁患者生命安全，一般采用去骨瓣减压术处理，可扩大原有创面，也可新开骨窗，具体问题具体分析[5]。此后，视患者病变化情况，行二期清创，祛除更深层次异物，最后当患者病情得到初步控制时，进行深部异物摘除。此时，威胁患者生命安全的主要原因已转为并发症，如肺炎、颅内感染等，密切监护、控制并发症非常必要。
开放性颅脑损伤合并颅内异物预后影响因素较多，除伤情因素外，患者一般状况、首次清创时间、后期病理与生理变化、护理质量等都可能影响患者预后，故治疗时应全面考虑、综合处理，积极控制并发，才能提高疗效[6]。
开放性颅脑损伤合并颅内异物致残率较高，包括轻度、中度、重度残疾，残疾可能由合并伤（如四肢骨折）引起，颅脑损伤多引起神经功能障碍，部分异物取出不完全者，并发癫痫风险较高，许多患者生活不能自理，综合康复训练有助于患者功能恢复。该组8例恢复良好患者，均坚持1~6个月不等的康复训练，效果较满意。
综上所述，对于开放性颅脑外伤合并颅内异物患者，应明确诊断，分清轻重缓急，分期手术，一期积极控制致死性并发症、原发颅脑损伤与合并伤情，二期深化清创、控制病情，三期摘除颅内异物或留置观察，最后做好康复训练。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-12-27）