姜德红 肖东民 魏伟生 陆 健 蒋石德
湖南省永州市中心医院骨科 ，湖南永州 425000
[摘要] 目的 探讨采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折的临床效果。 方法 对在该院治疗的80例患者资料进行分析，将患者按照治疗时间分为实验组和对照组。对照组采用锁定加压钢板治疗，实验组采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗，比较两组治疗效果。 结果 实验组总有效率为95%，高于对照组的85%（P<0.05）；实验组满意度为95%，高于对照组的77.5%（P＜0.05）。 结论 对于Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折患者采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗效果较好，值得推广使用。
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关键词 ] 外固定架；L形解剖锁定钛板；分阶段治疗；Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折；临床效果
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０006-03
Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折在临床上比较常见，并且发病率也比较高，这种骨折在日常生活中诱因比较多，发病机制也比较复杂，患者发病时表现为：疼痛、运动不便等。对于Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一，虽然临床治疗方法较多，各有优缺点，能够缓解患者疼痛、运动不便等临床症状，但是这些方法长期效果不理想[1]。近年来，伴随着医疗设备和相关技术的发展，外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗在 Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折中广泛使用，并取得较好的治疗效果。为了探讨采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折的临床效果。为探讨采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折的临床效果，现对2010年1月—2014年4月该院治疗的80例患者资料进行分析，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院治疗的80例患者资料进行分析，将患者按照治疗时间分为实验组和对照组，每组有患者40例，实验组有男性23例，女性17例；对照组有男性24例，女16例。患者均为高处坠落损伤，且46例合并腓骨下段或远端骨折，9例合并腓骨近端骨折，2例合并股骨干骨折，4例合并胫骨平台骨折，5例合并跟骨骨折，两组资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法
患者入住该院后，医护人员立即对患者进行全面检查，根据患者检查结果及其临床症状等制定不同治疗方案，对照组采用锁定加压钢板治疗，具体方法如下：患者术中均采用仰卧位，常规消毒铺巾，应用止血带。腓骨骨折需行内固定或后踝骨块需复位固定者取腓骨远端后外侧入路，骨折位于下胫腓联合上方可采用1/3管形、3.5 mm重建钢板或3.5 mm LCP固定，骨折位于下胫腓联合下方可以采用2枚松质骨螺钉或克氏针钢丝张力带固定。胫骨远端关节面的显露采用前侧的弧形小切口，切口远端依据骨折具体情况可适当弧向内踝。严格无创操作，注意保护胫前肌腱鞘，适当剥离显露踝关节面。尽可能少剥离骨膜，尤其注意保护主要骨折块的软组织附着，避免使其成为游离骨块。直视下检查胫骨远端关节面受损情况，术中关节面的复位要注意由外向内，由后向前的顺序进行，一般以前外侧的Chaput骨块和后侧的Volkmann骨块为复位标志。距骨关节面可以作为复位参照模板，复位后的骨折块以克氏针临时固定。对于关节面复位后干骺端骨质缺损较明显的需行植骨，首选自体髂骨移植。然后依据主要骨折线分布情况选用合适的内侧或前外侧解剖型LCP行确定性内固定，钢板近端经皮下隧道插入，采用长钢板少螺钉方式固定，大的骨碎块可以用3.0 mm空心螺钉或2.7 mm小螺钉辅助固定，若关节面的骨块较小无法容纳螺钉可以保留临时固定的克氏针。对于关节面处无法用克氏针固定的小骨碎片，可以将其用于干骺端缺损区植骨，固定完成后需透视确认内固定物未进入关节，活动踝关节检查固定是否稳定，采用可吸收线缝合修复关节囊[2]。
实验组采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗，第一步是稳定软组织，在伤后24 h内对腓骨进行切开复位螺钉或1/3管型钢板固定，如是腓骨骨折累及骨干可行3.5 mm有限接触动力加压钢板(LC-DCP）固定，再使用固定器使骨折间接复位。具体方法如下：患者术中均取仰卧位，根据患者情况选择不同的麻醉方法。手术中，术者首先对患者进行骨折部位的牵引，尽可能的保护骨折周围的软组织，持续牵引保持下肢力线及长度下同时撬拨、整复位关节面骨折块，修复患者的胫骨关节面。采用多根交叉克氏针对主要骨折部位进行固定，在相关辅助设备下找准患者骨折部位，让患者关节面恢复；然后在以腓骨后外侧切口显露腓骨骨折，并对腓骨进行复位，待复位成功后采用1/3管型钢板进行内固定，重建腓骨长度，再用跨越踝关节的三角形外固定支架固定胫骨，通过外固定支架的牵引作用，利用韧带整复术(Ligamentotaxis）复位胫骨Chaput骨折块和Wagstaff骨折块。第二步是软组织状况改善和肿胀消退（一般在伤后5~14 d）后进行胫骨有限切开复位，应用L型解剖锁定钛板对胫骨远端骨折行内固定治疗[3]。
1.3 疗效标准
痊愈：患者疼痛等症状消失，患者生活可以自理。显效：患者症状消失，患者能够进行简单活动。有效：患者症状得到缓解，患者需要卧床休息。无效：患者症状没有变化或患者病情加重[4]，总有效率=[痊愈+有效+显效）/总人数]×100%。实验中对患者进行随访，问卷调查患者对该院的治疗满意度等。
1.4 统计方法
实验中，对患者治疗时的数据进行搜集，利用spss16软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，并进行t检验，计数资料采用n(%)表示，进行χ2检验。
2 结果
该调研中，实验组采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗效果较好，总有效率为95%高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组对该院的满意率为95%高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折是临床上比较常见的骨折疾病。目前，临床对于这种骨折的治疗方法，主要以钢板治疗为主，这种方法虽然能够改善患者症状，但是长期效果并不好，治疗后并发症也比较多。Nowak等人进行了一次实验，实验中对208例Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折采用钢板治疗，实验结果显示：7%患者骨折不愈合，46%出现并发症，包括：休息或活动时疼痛、外观不雅等。
采用外固定架治疗 Rüedi-AllgowerⅢ型 Pilon 骨折效果较好，优势具体如下：①采用外固定架治疗能够保护骨折部位组织血运，促进患者创面愈合。②这种固定方法能够使骨折部位有较大的承受应力，为患者骨折部位愈合创造机会。③这种固定方法能够保持骨折部位有适当的张力，这样更加有利于患者关节囊和韧带等组织的恢复，也有利于患者临床症状的减退。④患者手术后，外固定架能早期打开，方便患者进行简单的运动，减少患者手术后关节僵硬等[5]。该调研中，实验组采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗效果较好，总有效率为95%高于对照组（P<0.05）；实验组对该院的满意率为95%高于对照组（P＜0.05），这个结果和王炜研究结果相同。
而L形解剖锁定钛板在Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折患者中使用广泛，并且取得了较好的疗效。L形解剖锁定钛板治疗Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折和常规钢板相比，其优势较多，具体如下：①L形解剖锁定钛板两边为波浪状，并且钢板和骨板孔之间沟槽比较深，柔韧性也比较好，能够根据患者的骨折形状等改变形状[6]。②这种材料能够避免了钢板对患者骨折其他组织的挤压，能够有利于患者进行一些关节的活动或锻炼[7]。③L形解剖锁定钛板具有动力加压作用。L形解剖锁定钛板是临床上使用较多的材料，这种材料有很大的弹性，其弯曲性也比较好，更加适合一些远端锁骨骨折不规则患者，并且钢板和锁骨接触面积较小，避免了锁骨血液供应障碍的发生率，更有利于骨折的愈合。临床上，采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折效果较好[8]。但是，该研究还存在很多不足之处，首先实验中样本人数较少；其次，对患者进行数据分析时存在较大误差，这些都需要我们医护人员进一步研究和思考。
综上所述，对于Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折患者采用外固定架联合L形解剖锁定钛板分阶段治疗效果较好，值得推广使用。
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参考文献]
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[4] 林治建,刘佰弘,丁文.Pilon 骨折的治疗现状[J].中医正骨,2008,20(9):75-76．
[5] 王炜,肖风顺,王大明.不同手术时机治疗闭合 Pilon 骨折的疗效分析[J].中医正骨,2009,21(10):12-14．
[6] Nowak，Stafylas K，Mitsionis G，et al．Longterm re-sults of various therapy concepts in severe Pilon fractures[J].Arch 0rthop Trauma Surg，2007，127(5):313-320．
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（收稿日期：2014-06-18）