刘彦森 马桂玲 李 丹 崔 凯
内蒙古林业总医院介入科，内蒙古牙克石市 022150
[摘要] 目的 探讨分析肝硬化脾功能亢进并发消化道出血双介入治疗的临床效果。 方法 选取该院收治肝硬化脾功能亢进并发消化道出血患者70例，将其分为观察组和对照组，每组35例，给予观察组实行部分脾栓塞术与经皮肝穿曲张静脉栓塞术的双介入栓塞治疗，给予对照组行常规治疗。并观察其治疗的临床疗效。 结果 其中有27例显效， 6例有效，仅有2例无效，高达94.3%的总有效率；对照组：有18例显效，10例有效，7例无效，达80.0%的总有效率。观察组治疗效果相比较对照组，具有优势，P<0.05，差异有统计学意义。 结论 对于肝硬化脾功能并发消化道出血患者，积极采用双介入治疗，充分发挥创伤性小、操作简单、疼痛低以及并发症轻微等作用，具有良好的临床效果，在临床上，值得广泛应用和大力推广。
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关键词 ] 肝硬化脾功能亢进；消化道出血；双介入治疗；临床
[中图分类号] R975 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（b）－０108-02
通常情况下，肝硬化患者与脾功能亢进及脾大合并，从而导致红细胞( RBC)、PLT、WBC等多种或者一种减少，骨髓增生现象[1]。在临床上，常通过采用传统的脾切除术进行治疗脾功能亢进，但是，脾切除术会引起机体免疫功能降低，同时使患者容易出现出血与感染。目前，随着双介入方法的不断发展，并逐渐应用于脾功能亢进并发消化道出血治疗中，可以将部分的脾脏功能进行保留，是当前治疗肝硬化脾功能亢进的主要手段，除此之外，双介入技术还可以降低门脉高压[2]。该研究选取该院2011年5月—2013年7月收治的肝硬化脾功能亢进并发消化道出血患者70例作为观察对象针对肝硬化脾功能亢进并发消化出血，积极采用双介入治疗，进行简要分析，取得良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院2011年5月—2013年7月收治的肝硬化脾功能亢进并发消化道出血患者70例作为观察对象，将其分为观察组和对照组，每组35例。观察组：其中有25例男，10例女，年龄为35~69岁间，平均年龄为52岁。有8例反复出血史，10例食管黏膜下注射硬化剂治疗，7例腹水，4例总胆红素增高和6例脾功能亢进，所有患者清蛋白都是低于正常。对照组：有20例男，15例女，年龄为34~68岁间，平均为51岁。有9例反复出血史，11例食管黏膜下注射硬化剂治疗，6例腹水，3例总胆红素增高和6例脾功能亢进。两组的一般资料不存在显著差异，具有可比性。主要有便血、反复呕血、腹水、脾脏增大以及血小板降低等临床症状。所有患者都具有出血史，时间较短。两组患者均通过彩超、胃镜和消化道造影、相关实验室检查等，表明患者病理均属于肝硬化门脉高压，脾功能亢进以及食管胃底静脉曲张。
1.2 方法
观察组：首先实行股动脉穿刺插管，于脾动脉处选择插入导管，并利用明胶海绵颗粒给予栓塞，其中明胶海绵颗粒的大小为1 mm3，目的让脾达到50%左右的栓塞。其次是经过皮肝穿门脉插管术，使患者选择仰卧位，且在患者右侧腋中线第7~9肋间隙位置，通过透视观察肝影的大小，同时穿刺时，需避开肋隔角。除此之外，进行常规消毒和普巾，局部麻醉，在患者胸11~胸12前3 cm处与右3 cm处刺入穿刺针，刺入过程中必须是在透视情况下且水平方向进行；接着将针缓慢拔出，并有通畅的血液流出，血液为暗红色，然后再大分支内或者门脉中注入造影剂，以便证实针是否存在于其中。在门脉主干中插入导丝，将穿刺针拔出，在超选择性插管里送入导管，利用鱼肝油酸钠把曲张血管进行闭塞，经过栓塞后，在靶血管附近放入导管，再利用造影核实曲张静脉是否消失，若消失，则栓塞成功。如果栓塞满足规定，即可适当加量。最后把门脉导管置于肝实质外侧，即与肝脏包膜下距离2~3 cm处肝实质中，应用明胶海绵条将通道填塞，当导管未有出血现象时，即可拔出管，用胶带加压包扎之后，则需要定期复查血小板、清蛋白、红细胞和白细胞。患者手术后30 d，采用B超、CT以及消化道造影等进行复查即可。对照组：采用常规方法进行治疗。即给予患者绝对卧床,确保呼吸通畅，不能进食，补充血量,少量静脉输血，去甲肾上腺素冰盐水或者血口服凝血酶等。
1.3 疗效标准
患者经过治疗后，若其总有效率达85%以上，外围血象和肝功能均恢复正常，如栓塞后的红细胞、白细胞及血小板、腹水、低蛋白症等，随访效果良好，脾功能亢进等临床症状消失，通过消化道造影检查后，其结果显著改善等，则为显效。若患者成功率达75%~85%之间，外围血象和肝功能均基本恢复正常，临床症状部分消失，消化道造影检查结果所有改善等，则为有效。若患者外围血象和肝功能及临床症状无任何变化，病情加重，消化道造影检查，静脉曲张扩大，则为无效，总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计方法
所有数据均采用spss15.0统计软件包进行处理分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组患者通过不同方法治疗之后，其病情及临床症状均所有显著改善。观察组：其中有27例显效，脾功能亢进完全消失，造影检查消化道后，发现其静脉曲张消失，红细胞及白细胞、血小板均恢复正常，无再次出血现象等；6例有效，脾功能亢进及静脉曲张基本消失，外围血象和肝功能都有显著改善，仅有2例无效，高达94.3%的总有效率；对照组：有18例显效，10例有效，7例无效，达80.0%的总有效率。由此可见，观察组治疗效果相对于对照组，具有一定的优势，P<0.05，则差异有统计学意义。则说明采用双介入治疗肝硬化脾功能亢进并发消化道出血患者，具有良好的临床效果，促进患者快速恢复健康。详细数据如表1。
3 讨论
在肝硬化患者中，经常遇见的并发症之一是脾功能亢进，经过相关研究显示，肝硬化门静脉高压患者出现脾功能亢进的概率有95%。肝硬化引发脾肿大有以下因素，首先是由于门脉压力发生增高现象，诱发脾脏淤血；脾动脉血流量提升引起脾充血，进而使脾窦扩张而致成脾肿大[3]。其次是脾髓细胞与脾内纤维组织发生增生的作用，导致脾功能亢进及脾肿大，从而让血细胞中的能力亢进受到脾脏的清除，血细胞就会同时降低或者单一降低，将患者抵抗力减弱，而感染的概率随之提高，出血现象就会更加显著。脾脏属于一种十分重要的免疫器官，全脾切除后，可降低患者免疫功能，就会引起爆发性感染，因此，采用全皮切除术治疗肝硬化脾功能亢进以及并发消化道出血的事例，逐渐减少[4]。目前，随着介入治疗方法的发展，尤其是双介入治疗方法，治疗肝硬化脾功能亢进并发消化道出血时，创伤性小，可取得良好的临床效果[5]。
传统方法治疗肝硬化脾功能亢进并发消化道出血时，只是将胃冠状静脉和胃短静脉的主干给予钢圈栓塞，易重新建立曲张血管的侧支循环，从而导致出血概率增大。之后，我们利用无水酒精栓塞剂，使得其栓塞效果有所提高，但是有某些患者出现疼痛或肝功能下降[6]。然而，该次在双介入治疗过程中，利用鱼肝油酸钠栓塞剂代替无水酒精进行栓塞，可达到有效止血的效果。如观察组中27例显效患者，通过随访发现，患者不仅无疼痛，而且绝大部分肝功能恢复正常[7]。
此外，目前，该院对于肝硬化门静脉高压症和上消化道出血患者,采用了多种方法进行治疗，但是其临床效果的统计结果均不太理想：应用内科治疗，其多数均为无效或者于短时间内严重出血；应用内镜硬化剂注射，虽近期疗效良好，但是于中远期疗效欠佳，有较高的再次出血率，则需反复治疗；应用外科治疗，其创伤性大，并发症和死亡率也相对比较高，并且某些患者由于大出血而导致身体状态较差，从而无法手术[8]。
然而，通过大量临床研究显示，PTVE可有效控制急性消化道出血以及降低病死率，同时经过国外Lun-qerquist等进行开展经皮经肝胃底曲张栓塞术，国内杨海山等开展PTVE联合PSE双介入栓塞术，但PTVE术后无法将由肝硬化导致的静脉高压进行降低，同时提高了门脉压力，而门脉压力逐渐增高之后，则可形成新的侧支循环和曲张静脉，并且胃壁静脉血流回流的阻力升高，胃壁内静脉大量开放，从而导致胃粘膜缺血和缺氧，减少微循环血流，损害胃粘膜受损，则形成门脉高压性胃病。然而PSE的应用，能够弥补上述方法存在的不足，不仅有效控制在脾功能亢进,而且将脾动脉灌注流量减少，进而减少脾静脉回流量，降低肝硬化门脉高压肝后性高动力灌注状态和门脉压力, 防止患者再次出血。通过本次研究结果发现，在观察组中有27例显效，6例有效，高达94.3%总有效率；而对照组中只有18例显效，10例有效，仅有80.0%的总有效率。观察组相对于对照组，其临床效果比较显著。由此证明双介入栓塞治疗肝硬化脾功能亢进并发消化道出血，其中期效果较好。
双介入治疗成功要点总结如下：一是穿刺点选择的位置比较合理，即在电视透视的情况下，避开肋隔角，为了确保导管操作能够顺利进行，则可利用高位穿刺点，让导管在门脉干中的角度尽量平直或者最小[9]。二是应用导管打拌方法[10]。在门脉左分支插入导管末端，再把导丝置入门脉分叉导管中，用力推置导管，即可打拌且维持导管末端向心脏侧，慢慢滑动寻找，导管进到胃短静脉或者胃冠状静脉的时候，见拌开大，同时将造影剂注入其中，以便证实[11]。
双介入治疗的方法与传统介入方法比较，具备一定的特点和优势，即创伤性小，给予患者造成的疼痛弱，操作简单、方便，止血效果较好、可靠性高，脾功能亢进显著缓解，降低门脉压力等[12]。但是也存在一些不足之处，引发某些轻微并发症，成功率达不到100%[13]。则需要相关临床医生与放射医生进行配合严密，才能进一步提高成功率，如双介入治疗前，必须选择良好的适应证，做好充分准备；针对选择性插管技术，医生们务必熟练掌握，尽可能减少手术时间，从而提升手术成功概率；密切观察患者在手术之后1 d时间内的情况，如果发现不良反应或者异常情况时，及时与临床医生合作分析，尽快研制出更好的治疗措施[14]。总而言之，采用双介入方法治疗肝硬化脾功能并发消化道出血，可帮助患者快速止血，减少疼痛，从而使患者恢复健康，提高生活质量[15]。但是，由于该治疗方法属于一种新方法，还需要不断深入研究及完善。
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参考文献]
[1] 纪正华,马金春,汪刚,等.介入治疗在消化道出血的临床应用价值[J].当代医学. 2011(5):88-91.
[2] 赵旭辉.部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进疗效观察[J].中国医药导报,2011,8(9):27-40.
[3] 李胜华.手术与药物疗法治疗肝硬化伴脾功能亢进临床疗效比较[J].中国现代医生,2011,1(7):24-45.
[4] 李培民,李元.双介入治疗肝硬化上消化道出血的临床观察[J].当代医学,2011(5):75-78.
[5] 温珍平,冯铁虹,孟宪慧.部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的临床应用[J]. 实用诊断与治疗杂志,2006,3(11):67-78.
[6] 辛建,陶凯雄,夏泽锋,等.腹腔镜手术治疗合并肝硬化胆囊结石的临床分析[J].华中科技大学学报：医学版,2010,8(4):56-60.
[7] 翟红军.肝硬化脾功能亢进并发消化道出血双介入治疗66例临床分析[J]. 中国当代医药,2011,8(6):58-80.
[8] 孔文杰,师宏山,乔自勇.脾动脉结扎治疗重症肝硬化门脉高压脾功能亢进4例[J].现代中西医结合杂志,2011,3(7):52-60.
[9] 赵旭辉.部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进疗效观察[J].中国医药导报,2011,7(9):45-50.
[10] 孙顺吉,宁厚法,曹贵文,等.肝硬化门静脉高压症上消化道出血治疗方法的比较[J].潍坊医学院学报,2008,8(2):45-60.
[11] 杜明杰,王丽梅.肝硬化合并上消化道出血86例分析[J].中国误诊学杂志,2011,4(25):54-68.
[12] 刘学进,贾新明.肝硬化合并上消化道出血472例原因分析[J].中国误诊学杂志,2009,7(25):13-20.
[13] 应春兰.奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化上消化道出血临床观察[J].中国社区医师：医学专业,2011(19):48.
[14] 杜建新,蒋锦华,李樱,等.生长抑素联合泮托拉唑治疗肝硬化上消化道大出血的疗效观察[J].中国医药导报,2011,8(19):45-56.
[15] 张莹.肝硬化门脉高压合并上消化道出血的临床疗效观察[J].中国医疗前沿,2011(10):38，66.
（收稿日期：2014-05-17）