何畏 吴桂辉 鲁小莉 钟俊
成都市公共卫生救治中心，四川成都610000
[摘要] 目的 对结核性脑膜炎的临床特点、诊断及治疗方法进行探讨。方法 对该院所收治的结核性脑膜炎患者82例的临床资料做回顾分析。结果 在该组的82例患者中，有72例好转出院，7例死亡，3例自动出院。结论对结脑高度重视，若有疑诊现象，必须在早期、规律、全程、联合、适量抗痨药物的同时，采用激素治疗，其为提高治愈率的关键性措施。
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关键词 ] 结核；脑膜炎；临床分析
[中图分类号] R814.41[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０082-02
Clinical Analysis of Tuberculous Meningitis
HE Wei WU Guihui LU Xiaoli ZHONG Jun
Public Health Treatment Center in Chengdu， Chengdu， Sichuan Province， 610061， China
[Abstract] Objective To discuss the clinical characteristics， diagnosis and treatment of tuberculous meningitis. Methods The clinical data of 82 cases of patients with tuberculous meningitis admitted in our hospital from July， 2009 to December， 2012 were analyzed retrospectively. Results 72 cases improved and were discharged from the hospital， 7 cases died， 3 cases were automatic discharged from the hospital in all 82 patients. Conclusion Great importance should be attached to tuberculous meningitis. If there is suspected phenomenon， hormone therapy is necessary besides the treatment of early， regular， full， joint and appropriate anti-tuberculosis drugs， which are the critical measures of improving the cure rate.
[Key words] TB； Meningitis； Clinical analysis
[作者简介] 何畏（1976.1-），男，四川西昌人，本科，副主任医师，研究方向：结核病学科。
结核性脑膜炎也称结脑是非化脓性炎症，通常因结核杆菌侵犯脑膜所导致，一般于粟粒性肺结核及其他器官的结核病灶继发，为病死率、致残率较高的一种结核病，其治疗的关键就在于早诊断与及时进行有效治疗[1]。为对结核性脑膜炎的临床特点、诊断及治疗方法进行探讨。现对该院2009年7月—2012年12月间所收治的结核性脑膜炎患者82例的临床资料做回顾分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组82例患者与《临床神经病学》诊断标准[2]均符合，其中男性患者为52例，女性患者30例，年龄在15～77岁之间，年龄平均为30.4岁。存在既往有结核病或结核病接触史的患者43例。有糖尿病病史的21例。主要临床表现：72例发热，82例头痛，56例有意识障碍，82例脑膜刺激征阳性，78例呕吐，16例肢体偏瘫。
1.2 脑脊液检查
该组病例全部行脑脊液检查。有7例患者抗酸杆菌涂片呈阳性，12例抗酸杆菌培养呈阳性；82例颅内压增高（>200 mmH2O）。
1.3 影像学检查
在该组行头颅CT或MRI检查的78例患者中，有62结果异常，在其中，有12例为脑膜增厚、18例为脑室扩张、13例为脑积水、9例为脑梗死、10例为颅内结核瘤患者。69例为胸部CT有结核病灶患者，其中血行播散型肺结核患者为33例。
1.4 治疗方法
①基础治疗。监测生命指标，对本组4例脑疝形成征兆患者以脑室外引流手术治疗，以侧脑室引流手术使3例患者将危险期安全度过。②抗结核治疗。以临床诊疗指南-结核病分册为依据，治疗采取异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素5联或以上（PAS）药物做抗痨治疗方法，在其中，对异烟肼按至0.6 g次/d进行增加。③激素治疗。先按静脉地塞米松10 mg iv qd，待稳定病情后酌情调整为强的松口服并逐渐减量。④降颅压治疗。使用甘露醇和甘油果糖交替来进行脱水降颅压，可临时应用高糖和利尿剂治疗严重患者。⑤鞘内注药治疗。对部分脑脊液蛋白过高患者2～3次/周鞘内缓慢注射异烟肼100 mg和地塞米松3～5 mg，患者严重可隔日注射1次。⑥应用脑代谢活化剂：适当对伴有脑梗死患者加以应用。
2 结果
在该组的82例患者中，有72例好转出院，7例死亡，3例自动出院。
3 讨论
结核性脑膜炎为比较常见的一种中枢系统感染症，在中枢系统结核病中所占的比例很大，有着比较高的病死率和致残率。以脑脊液涂片检出或培养分离出抗酸杆菌作为确诊依据，可是有着很低的脑脊液病原学检查阳性率，在该组有17例病例，比例占到21%，这与不同的送检标本量、时间及检测方法有一定关系。在所报道的各种文献有比较大的差异，通常认为<10%的涂片阳性率，10%～40%的培养阳性率[3]，并有长的抗酸杆菌培养周期，做主要的早期诊断手段不合适，所以，应重视提高对结核性脑膜炎的认识及对各种临床资料的综合判断。
3.1 诊断结脑
这一诊断是以临床表现为依据，通过检查脑脊液和检查神经系统影像学来做诊断活动。①在临床上，通常属于急性或亚急性病，不仅出现高热、乏力、盗汗等结核中毒的一些症状，而且还出现头痛、恶心、呕吐（喷射性）等脑膜炎的一些特点，比较多见的为脑膜刺激征的体征。②目前，诊断结脑而检查腰穿脑脊液为主要手段，开始是脑脊液由澄清、淡黄色再到黄色，当蜘蛛网样的膜可形成于静置后标本表面上，这被确认为最具特征的结脑的表现。③在神经系统影像学改变方面，比较常见的是脑膜增厚、脑室扩张、脑积水、脑梗死等症状，但对于CT无法发现较轻的脑膜炎症状异常情况引起足够重视，同时因上述改变不属于非结脑的特异性表现的范围内，确诊也就不能以此为依据。
3.2 治疗结脑
其综合治疗是以抗痨治疗为主。①整体治疗的中心环节为抗结核药物治疗，其是以早期、规律、全程、联合、适量的抗结核治为其用药原则，而用药则以能透过血脑屏障并在脑脊液中浓度比较高的药物为首选。②因增高颅压就可能有脑疝发生的危险，所以降颅压治疗非常重要，其主要采用甘露醇和甘油果糖，若患者严重则以高糖和利尿剂作临时应用。③脑脊液的生成可通过激素可和鞘内注射得到减少，并对炎症渗出产生抑制并预防粘连。
因此，需要对结脑高度重视，若有疑诊现象，必须在早期、规律、全程、联合、适量抗痨药物的同时，采用激素治疗，其为提高治愈率的关键性措施。
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参考文献]
[1] 王广锋.成人结核性脑膜炎44例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(6)：1430.
[2] 邱邦东.84例结核性脑膜炎的临床分析[J].西南军医，2010，12(1)：65-66.
[3] 白智远.结核性脑膜炎73例临床分析[J].当代医学，2010，16(13)：74-75.
（收稿日期：2014-01-17）