宋 辉
深圳市宝安人民医院急诊外科，广东深圳 51800
[摘要] 目的 探讨胸腹部创伤的临床特征，并总结其临床救治经验。方法 收集2011年1月—2013年7月期间，该院收治的胸腹部创伤患者82例，分析其致伤原因、伤情、临床诊断及治疗情况。结果 该组82例患者经相应的诊断和治疗措施后，65例痊愈（79.3%），11例（13.4%）好转，5例（6.1%）无效，1例（1.2%）死亡。致死原因为患者发生失血性休克并发多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。结论 胸腹部创伤为临床常见外伤，早期准确诊断并及时抢救直接关系着患者的预后。
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关键词 ] 胸腹部创伤；临床救治；外科手术
[中图分类号] R656.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０091-02
胸腹部创伤是临床常见意外创伤，病情危重且复杂，伤者往往存在多脏器损伤，临床救治难度较大，致死率较高[1]。该研究分析了2011年1月—2013年7月期间的82例胸腹部创伤患者的临床资料，旨在总结其临床特点以及救治体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院收治的胸腹部创伤患者82例，其中，男56例，女26例；年龄在12～53岁之间，平均为（36.7±5.2）岁；70例(85.4%)伤后24 h内入院，12例(14.6%)伤后24 h～2 d后入院。致伤原因：50例交通事故伤，18例锐器伤，6例坠落伤，5例挤压伤，3例钝物击伤。其中，2例腹主动脉伤，16例肝损伤，18例肠破裂，14例脾破裂，8例膀胱破裂，8例胃破裂，2例胆总管破裂，10例肾破裂，6例子宫破裂，24例合并腹膜后充血，32例为2个以上脏器损伤。
1.2 方法
1.2.1 诊断 结合临床症状、体征以及相关的辅助检查进行诊断，以避免误诊。患者有胸腹部创伤，所有患者在入院时均存在不同程度的气促、腹痛以及呼吸困难等。经体格检查显示，71例、腹部可闻及肠鸣音，37例存在腹肌紧张并伴有压痛或者反跳痛。经胸部X线片检查以及腹部超声检查，并结合患者的伤情酌情予以胸腹部CT检查、上消化道钡剂造影和钡剂灌肠检查、腹腔穿刺检查确诊。该组64例为闭合性胸腹部创伤，18例为开放性胸腹部创伤。
1.2.2 术前处理 术前快速止血、补充血容量治疗，在明确出血原因以及出血部位情况下确定手术治疗方式。因该组患者均存在不同程度的失血，其中有41例发生失血性休克，根据其受伤部位及临床表现，快速建立有效静脉通道，在抗休克治疗的同时，予以补充循环量。
1.2.3 手术治疗 对于气管移位者，实施胸腔闭式引流联合开腹术，该组60例行该术式，另22例行开胸或者开腹术进行治疗。同时就行合并伤手术，22例行破裂血管结扎术，16例行肝修补术以及肝叶切除术，14例行脾修补术，28例行肠部分切除术以及修补术造瘘，8例行膀胱修补，2例行肾切除，2例行胆总管修补联合T管引流，6例行子宫修补。术后积极予以抗感染及支持治疗，保持胸腹腹腔引流管和胃管等管道的通畅，协助患者有效排痰并及时翻身，预防肺不张、肺炎、脓胸、褥疮和复发出血等并发症。
1.3 疗效评价标准
治愈：症状体征完全消失，伤口一级愈合，无并发症；好转：症状体征均改善，但存在窦道形成、伤口感染或伤后愈合不良；无效：术后残留暂时性的空腔脏器瘘，需再次行手术治疗；抢救无效死亡。
术后以简明损伤评分量表（AIS）对各部位的创伤严重程度进行评分，对整体创伤程度（ISS）进行评分，以最损伤最严重的3个区域最高AIS得分的平方和记为总分，最高分为75分。
1.4 统计方法
该研究数据以spss18.0软件进行分析，以（x±s）表示计量资料，比较经t检验。
2 结果
2.1 不同术式的AIS-ISS评分结果
行胸腔闭式引流者的AIS-ISS评分显著低于行开胸或者开腹手术者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 治疗结果
该组82例患者经相应的诊断和治疗措施后，65例痊愈（79.3%），11例（13.4%）好转，5例（6.1%）无效，1例（1.2%）死亡。致死原因为患者发生失血性休克并发多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。并发症：3例术中发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），3例形成窦道，2例肺部感染，2例伤口感染，2例多脏器功能衰竭（MODS），好转患者经对症处理后最终痊愈，无效患者经二次手术后最终痊愈。
3 讨论
胸腹部创伤的病情危急且复杂，常合并大血管损伤、腹内脏器损伤或者全身多发伤，并伴有严重失血性休克，临床诊断难度较大[2]。伤后6 h内尤其是伤后1 h是胸腹部创伤的抢救黄金时间，早期的准确诊断，和有效的手术治疗是降低死亡率及并发症的关键[1-2]。在临床诊断中，应结合患者的病史、临床症状及体征，针对患者的伤情予以综合诊断，如难以准确诊断但病情相对稳定者，应予以CT检查、B超检查、床旁X线片检查、上消化道钡造影或者钡剂灌注等辅助检查方式可准确诊断。
在实施手术治疗前，必须明确患者的病情，做好术前急救处理措施，以免影响手术治疗。通过AIS-ISS评分，准确评估胸腹部联合伤的情况，为治疗提供信息，并评价救治水平，可提高临床救治质量[2-4]。对于休克患者，立即纠正胸腔功能紊乱症状，对开放性胸部创伤应及时封闭，对血胸或张力性气胸及时实施胸腔闭式引流。根据AIS-ISS评分做好相应的手术准备，例如在选择切口时，胸AIS分较高者先行剖胸探查，腹AIS分较高者先行剖腹探查，明确伤情后快速予以手术治疗。而对胸腹均需手术者，应分别进行胸部及腹部切口，将创面缩至最小，从而减少对呼吸功能的不良影响[5]。对存在意识障碍、呼吸困难及连枷胸者，予以气管插管，并在1 h内进行损伤控制或者确定性手术。术式的确定应根据患者的脏器损伤程度选择，最大限度保护脏器组织，并缩短手术时间，以提高手术治疗效果[4-5]。
对多器官功能衰竭者，应注意胸腹部之外的多发性损伤、多脏器损伤以及同一脏器多处损伤，如患者可耐受手术，则应予以彻底性手术治疗。对于MODS者，应及早发现其首发功能障碍器官，并及时实施有效治疗，以阻断患者的病理连锁反应。如果已经发生脏器功能异常，应及时予以支持治疗，并注意阻断炎性介质生成。对于病情危重者，可酌情予以短程大剂量的山莨菪碱以及地塞米松等冲击疗法[4-6]。
在手术治疗过程中，要明确手术解剖关系，处理合并伤和合并症，严格无菌操作，将创伤降至最低，降低并发症发生率，并缩短手术时间。术后应确保患者的呼吸通畅，并协助患者有效排痰，纠正水电解以及酸碱平衡，积极抗感染治疗，并保持各类管道的通畅，预防脓胸、肺不张、感染、出血等并发症。
该研究结果显示，胸腔闭式引流者的AIS-ISS得分显著低于开胸或者开腹手术患者，故认为在患者耐受、严格掌握手术适应证的情况下，应选择胸腔闭式引流术。该组82例患者经明确诊断、对症处理以及手术治疗后，一次性治愈率为79.3%，死亡率仅为1.2%。总之，对于胸腹部创伤患者，应详细询问其病史，结合临床表现、全面检查诊断以及AIS-ISS评分，可早期明确诊断并判断损伤严重程度，指导临床及时选择并实施合理的治疗方案，提高治愈率，降低并发症发生率以及死亡率。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-01-20）