王雪叶1 张同军2
1.衡水市妇幼保健院麻醉科，河北衡水 053000；2.衡水市哈里逊国际和平医院麻醉科，河北衡水 053000
[摘要] 目的 探讨高乌甲素联合布托啡诺用于老年直肠癌患者术后静脉自控镇痛(PCIA)中的效果。方法 60例择期在全身麻醉下行直肠癌根治术的患者随机分为三组:A组布托啡诺10 mg+托烷司琼5mg;B组,布托啡诺8 mg+高乌甲素20mg+托烷司琼5mg,C组，布托啡诺10 mg+高乌甲素20 mg+托烷司琼5 mg。观察并记录患者术后6 h.12 h.24 h.48 h疼痛。镇静评分、术后48 h内PCIA有效按压次数和术后不良反应的发生情况。 结果 与A组比较12~48 h时B.C组VAS评分降低(P<0.05),6 ~48 h PCIA泵有效按压次数减少(P<0.05),6~24 h时B组Ramsay镇静评分降低(P<0.05);与C组比较6~24 h时B组Ramsay镇静评分降低(P<0.05),3组均未出现明显不良反应。结论 老年直肠癌患者术后行布托啡诺联合高乌甲素PCIA，镇痛效果良好且不良反应减少。
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关键词 布托啡诺；高乌甲素；老年直肠癌患者；静脉自控镇痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０107-03
老年直肠癌患者多伴有生理机能减退，手术耐受性差,术后恢复差。术后疼痛会对患者神经，内分泌功能造成影响，影响术后恢复，因此老年直肠癌患者术后镇痛的选择对其恢复甚为关键。布托啡诺镇痛效果良好,可很好的应用在术后静脉自控镇痛(PCIA),但在临床工作中不规范使用仍可发生呼吸抑制。高乌甲素为非成瘾性镇痛药[1],该研究将高乌甲素复合不同剂量布托啡诺用于老年直肠癌患者术后PCIA,对其安全性、有效性和不良反应发生情况进行临床评价，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年3月—2014年6月间择期全麻下行直肠癌根治术老年患者60例,年龄66~75岁,体重54~81 kg,ASAⅠ级或Ⅱ级,术前心肺,肝肾功能正常,无内分泌及神经系统疾患，无镇痛药物依赖史。随机分为A、B和C组。
1.2 麻醉与镇痛方法
三组患者均采用气管插管静-吸复合全身麻醉,术前30 min肌注咪达唑仑2 mg,和阿托品0.5 mg。入手术室后,行ECG.SP.HR.ABP.CVP监测并开放静脉,静注芬太尼4 ug/kg.依托咪脂0.15 mg/kg.罗库溴铵0.6 mg/kg快速诱导插管，行机械通气。三组均以丙泊酚4mg/kg-1.h-1，瑞芬太尼0.1-0.4 ug/kg·min，吸入浓度1-2%七氟醚维持。间断静注顺阿曲库铵0.6 mg/kg维持肌松。手术结束所有患者清醒良好拔除气管导管,接静脉自控镇痛泵（批次：20130907）。泵内药,物配制为A组布托啡诺（批号：20131030）10 mg（0.1 mg/mL）+托烷司琼5 mg；B组,布托啡诺8 mg（0.08 mg/mL）+高乌甲素（广东众生医药，批号：20131001）20 mg（0.02 mg/mL）+托烷司琼5 mg,C组,布托啡诺10 mg（0.1 mg/mL）+高乌甲素20 mg（0.02 mg/mL）+托烷司琼5 mg。三组分别加生理盐水至100 mL。背景剂量：2 mL/h，PCA量：0.5 mL，锁定时间：15 min。
1.3观察指标
观察术后并发症呼吸抑制、嗜睡、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。并记录患者术后6 h.12 h.24 h.48 h疼痛、镇静评分，及术后48 h有效按压次数。采用VAS评分：0分为无痛，10分为剧烈疼痛。Ramsay镇静评分：1分，为清醒；2分，为轻度嗜睡；3分，为中度嗜睡，易唤醒；4分，难唤醒；5分，不能唤醒[2]。
1.4 统计方法
采用 spss 19.0软件进行研究数据的统计学处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者年龄，体重，及手术种类，时间，大小差异无统计学意义,术中丙泊酚，七氟醚和顺阿曲库铵用量差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 与A 组比较12~48 h时，B、C 组VAS评分降低<0.05),6~48 h PCIA 泵有效按压次数减少(P<0.05),6~24 h时B组Ramsay镇静评分降低(P<0.05)；与C组比较6~24 h时B组Ramsay镇静评分低(P<0.05)见表1,3组患者均未出现明显恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒不良反应；嗜睡发生率B组1例（5%），明显低于A组7例（35%）C组5例（25%）(P<0.05)。
3 讨论
老年患者手术后的疼痛刺激会导致患者交感-肾上腺组织兴奋，使血压升高，心率加快，增加心肌耗氧量，而老年患者生理机能呈退行性病变，痛阈值低，对疼痛耐受性降低，加上其本身多伴有心脑血管疾病，术后风险加大[2]。多模式镇痛是临床用于急性疼痛控制广为提倡的方法.它指通过联合使用不同镇痛药,利用药物间的相加和协同作用,达到满意的镇痛效果并减少单一用药的不良反应[3]。布托啡诺为吗啡南的衍生物,为混合型阿片受体激动-拮抗药，临床上有呼吸抑制的发生,但较其它阿片类药物低。在中等程度的疼痛治疗上优于传统阿片类药物,对呼吸抑制和药物依赖性发生率低，其镇痛效应强，镇痛效价为吗啡的5~8 倍，镇痛时间久，半衰期约为3 h。可缓解中度和重度疼痛。这些优点使其广泛用于临床术后镇痛[4]。其主要激动к受体，к受体主要分布在脑,脑干和脊髓.选择性激动к受体产生镇静和镇痛作用[6]。同时可以促进胃肠道的排空[6]，可以减少恶心,呕吐的发生率。对ц受体几乎没有激动作用，对 受体活性很低。高乌甲素又名拉巴乌头碱,具有镇痛,解热,清肿和局部麻醉作用[6],且无成瘾和蓄积作用。临床使用剂量范围内无嗜睡.呼吸抑制等不良反应。还具有强化和延长阿片类药物的抗伤害作用,高乌甲素镇痛效果与哌替啶相当，但维持时间较后者长[8]。该研究中B，C组患者疼痛程度明显低于A组，B、C 组术后12~48 h平均VAS评分均未高过2.0分，因疼痛操作的有效按压次数也明显少于A组，分析原因可能是高乌甲素和布托啡诺的联合应用镇痛效果产生了相加作用，从而使布托啡诺的临床用量降低；B组术后24 h镇静评分与C组比较明显降低，但Ramsay镇静评分未超过3分，仅为轻度嗜睡，在安全范围之内。此证明B组患者意识清醒程度和认知程度均好于c组患者，这主要是布托啡诺的用量减少使然。由此得知，B组和C组术后镇痛效果优于A组，而B组患者术后嗜睡等不良反应发生率较A.C组有所降低。
郑广[9]研究显示，布托啡诺复合高乌甲素对于贲门癌患者术后镇痛和镇静效果显著，效果明显优于单纯应用高乌甲素镇痛，且不良反应发生率低，与该研究结果相近。但是两者术后12~24 h VAS镇痛评分比较该研究略低，考虑原因可能是该研究对象为老年患者，痛域较低；还有可能和开胸患者手术刺激较为强烈，疼痛剧烈有关，还需进一步研究证实。
综上所述,高乌甲素+布托啡诺用于老年直肠癌患者术后镇痛能提供良好的镇痛效果,并减少布托啡诺用量,不良反应发生率低,值得在临床推广应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-28）