殷 萍 魏亚芬 秦悦洋
黑龙江省医院神经内一科，黑龙江哈尔滨 150036
[摘要] 目的 评价经颅多普勒超声(TCD)辅助尿激酶溶栓治疗脑梗死的有效性。方法 将2012年1月—2014年1月在该院就诊的60例急性脑梗死患者随机分为TCD辅助溶栓组和对照组，TCD辅助溶栓组给予尿激酶静脉溶栓的同时开始低强度TCD监测并且持续2 h，对照组单用尿激酶，根据TCD血流速度及频谱形态判断溶栓前、后24 h TIBI分级变化，临床随访评定溶栓前后不同时间的NIHSS评分和Barthel指数。结果 TCD辅助溶栓组血管完全再通者为15例（50%），部分再通为12例（40%），对照组完全再通者为9例（30%），部分再通为9例（30%），TCD辅助溶栓组血管再通率明显高于对照组。溶栓后2组间NIHSS评分和Barthel指数评分比较差异有统计学意义。结论 TCD辅助尿激酶溶栓可提高血管再通率，改善患者NIHSS评分和Barthel指数。
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关键词 经颅多普勒超声；尿激酶；溶栓；脑梗死
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０164-03
脑梗死严重地威胁着人体的健康，主要体现为发病率高、致残率高，而且病死率高。急性期溶栓是处于发病6 h以内的有效的治疗方法，其作用是缺血性卒中患者脑灌注进行恢复。选择尿激酶静脉溶栓治疗方式，与传统方法相比较，患者的神经功能得以明显改善。但是，当病情处于早期阶段，其再通率较低，还容易出现出血性并发症.部分研究探索超声辅助溶栓技术。选取该院2012年1月—2014年1月神经内科收治的60例急性脑梗死患者经过临床实践可以发现，其具有提高闭塞血管再通率的作用，同时还可以减少溶栓药物的用量，又可以快速检测颅内病变动脉的狭窄、闭塞或再通，有望成为一种高效、安全的辅助溶栓疗法.该研究旨在探讨TCD能否增加尿激酶溶栓效率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次分析选择该院神经内一科所收治的急性脑梗死患者60例，入选标准如下： (1)所有患者的病情都符合1995年全国第四次脑血管病会议制订的脑梗死的诊断标准；(2)头颅CT没有显示出责任病灶；(3)病程界定在6 h内；(4)瘫痪肢体肌力三级以下；(5)没有出现明显的意识障碍；(6)没有出现溶栓治疗的禁忌症；(7)没有出现较为严重的其他系统疾病；(8)没有房颤征兆；(9)患者或家属在溶栓治疗知情书上已经签字。排除标准： (1)脑缺血(TIA)单次发作，或者迅速好转的卒中以及症状较为轻微者； (2)病史和体检与蛛网膜下腔出血相符合； (3)经过两次降压治疗后，血压仍然超过180 /110 mm Hg； (4)经过CT检查，发现有出血、脑水肿、肿瘤、动静脉畸形以及占位效应等现象；(5)患者在14 d内有做过大手术，或者出现创伤的患者，7 d内有接受过动脉穿刺，出现过有活动性内出血病症等； (6)正在应用抗凝剂，或者卒中前48 h曾经使用过肝素治疗； (7)病史有出血素质、血液疾病、凝血障碍，或者使用抗凝药物史，其中血浆凝血酶时间(PT)超过15 s、活化部分凝血活酶的时间(APTT)超过40 s、血液国际标准化比值(INR)超过1.4，血小板计数低于100×109/L).按就诊先后顺序随机分为尿激酶对照组及TCD辅助溶栓组.TCD辅助溶栓组与对照组年龄分别为（60.2±8.3）岁和（59.8±9.2）岁，男性分别为20例（66.7%）和21例（70.0%）,发病开始至溶栓时间分别为（3.5±1.2）和（3.6±1.4） h，余患者基线资料见表1，两两配对比较差异无统计学意义.
1.2 治疗方法
60例患者按入院先后顺序随机分为TCD辅助溶栓组和对照组，所有入院患者急查头CT/MRI、血常规、凝血常规、肝功、肾功、血糖、离子，按上述标准除外脑出血、严重肝肾功能异常、出血倾向等溶栓禁忌.具体治疗方法:(1)对照组患者给予尿激酶100万u溶入到100 mL的生理盐水中进行静脉滴注，30 min内滴完；（2）TCD辅助溶栓组：除上述方法静点尿激酶外，同时予超声辅助溶栓，超声型号所选择的是彩色经颅多普勒超声。具体监测方法和部位：检测所采用的是经颅多普勒超声头架固定2 MHz超声监护探头，将超声发射功率预定在0.25 W/cm2，取样容积界定在不10~15 mm，检测持续2 h。接受监测的部位通常是设在发现有残余血流信号的位置，这里已经接近无信号区域；如果没有信号，就意味着监测已经接近正常的动脉区；如果颈内动脉(ICA)呈现出闭塞状态，而MCA近端没有闭塞，监测部位则处于MCA主干的远端；如果TIBI正常血流信号，而临床考虑大脑中动脉(MCA)供血区腔隙性梗死，要对MCA主干的中段进行检测；如果临床疑为小的皮质卒中，要对MCA主干的远端进行监测。溶栓后两组患者常规改善循环、抗血小板聚集及脑保护治疗相同。TCD参照Demchuk等提出了脑血流评分(TIBI)血流分级[1]，对于所探测到的血流信号分为6个等级，如下：0级：没有血流信号；1级：有微小的血流信号出现；2级：有圆钝的血流信号出现； 3级：有衰减血流的信号出现；4级：有狭窄的血流信号出现；5级：有正常的血流信号出现.TIBI 0级和1级是完全闭塞的；TIBI 2级和3级是部分闭塞，或者经过溶栓时候，部分再通；TIBI 4级和5级是没有闭塞，或者完全再通。TCD辅助溶栓组与对照组在溶栓前和溶栓后的24 h要用经颅多普勒超声进行两次血流检测.对照组患者仅仅佩带超声头架即可，但要求每次检查时间限制在3 min以内。此外，溶栓前以及溶栓后的2 h、24 h、90 d进行NIHSS评分评定。溶栓后的30 d以及90 d时，进行随访，并行Barthel指数评分。溶栓前和溶栓后的24 h，对两组患者进行血管TIBI分级比较。
1.3 统计方法
应用spss 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组患者中,各有1例患者溶栓后发生脑出血，但无因超声治疗而发生皮肤灼伤等严重的并发症。
2.1 溶栓前、后24 h TIBI分级变化
TCD辅助溶栓组完全再通15例(50%)，部分再通12例（40%），对照组完全再通9例(30%)，部分再通9例（30%），TCD辅助溶栓组血管再通率高于对照组。
2.2 溶栓前及溶栓后的2 h、24 h、90 d
NIHSS评分比较见表3。溶栓后2 h、24 h、90 d TCD辅助溶栓组NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 溶栓后30、90 dBarthel指数评分比较
溶栓后30 d、90 d TCD辅助溶栓组Barthel指数评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
3 讨论
目前，静脉溶栓被用于治疗急性脑梗死，已经成为了常用手段。但由于再通率低，且出血并发症的因素影响，仍然使一半以上的患者恢复效果不够理想。2001年，Alexandrov[2]发现，早期溶栓治疗结合超声监护治疗，血管再通率会有所提高，超声能够使rt-PA的治疗作用有所加强，同时，还具有促进卒中后功能恢复的趋势。研究[3]表明，用rt-PA溶栓的时候，在体外经皮可以同时给予超声照射，频率界定在20-120 kHz，疗效效果明显增强，这就说明体外低频超声具有加速纤溶酶纤溶凝血块的作用。有关超声波直接溶栓作用原理为：声空化效应、微蒸汽效应、微粒子流效应和热效应等等。因rt-PA价格昂贵，我国较为常用的溶栓药物是尿激酶，TCD是否对于尿激酶溶栓具有辅助作用，有关研究尚少见报告.该研究显示TCD辅助溶栓组血管完全再通率（90%）较对照组血管完全再通率（60%）提高，血管未再通比例下降，差异有统计学意义，说明超声辅助溶栓可以提高溶栓成功率，与以往关于超声辅助溶栓可提高rt-PA溶栓成功率结果一致[2]。
脑梗死后，动脉再通的速度与早期症状的改善以及长期预后存在着密切的关系[4-5]。脑梗死的急性期促使闭塞的动脉再通后，促进了缺血半暗带恢复，使得神经功能得以改善。TCD对血管再通过程可以进行监测，将血管再通的时间确定下来.静脉注射rt-PA 后，大血管近端闭塞的平均再通率介于25%~30%之间[6]，该研究显示，尿激酶溶栓血管可以实现30%的完全再通率，TCD辅助溶栓组血管再通率与尿激酶对照组相比，明显增高。TCD辅助溶栓组患者溶栓后的2 h、24 h、90 d的NIHSS评分与对照组相比明显降低。溶栓后，Barthel指数要比对照组高一些，这就说明，采用TCD辅助溶栓组患者治疗，患者的神经功能缺损恢复程度要高于对照组，其临床预后的良好效果与超声促进血管早期再通存在着必然的联系。
安全性是临床使用超声溶栓治疗的时候所需要关注的问题.经过动物实验显示，其可以达到1.6 W/cm2的轻度，1 MHz连续波超声可以增加白细胞与内皮黏附，对炎症反应具有暂时增强的作用。但是，但不会因此而造成内皮细胞不可逆性损伤。治疗性连续波超声的非热能作用会通过膜破坏而引起细胞内钙升高，细胞内毒性因此而激活。绝对温度上升会导致超声热量的毒性提升，那么，就不能将治疗性超声波直接作用于外露的脑组织，而使用移动法较为安全.该研究亦显示两组患者出血比例无差异，且无因超声治疗而发生皮肤灼伤等严重的并发症，进一步验证了超声溶栓的安全性。临床上较为常用的超声波剂量是0.75~1.25 W/cm2，频率是是800 kHz。目前，有研究采用TCD+rtPA+微泡方法治疗急性脑梗死患者，治疗后的血管完全再通率有所增加[7-9]。
该研究可以初步证明，TCD对增强尿激酶溶栓具有促进作用。TCD辅助溶栓药物溶栓治疗脑梗死作为神经科的研究热点，评价尚待进一步多中心、大样本的研究.
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参考文献
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（收稿日期：2014-11-10）