王鹏程 李 林
驻马店市中心医院麻醉科，河南驻马店 463000
[摘要] 目的 探讨曲马多联合罗哌卡因连续硬膜外麻醉用于无痛分娩的效果及对产程的影响。方法 回顾该院2011年6—7月收治的750例曲马多联合罗哌卡因连续硬膜外麻醉行无痛分娩的病例材料，对照组随机选取同一时期未行无痛分娩的产妇50例，比较组中产妇的剖宫产率、疼痛程度及产程差异无统计学意义。结果 无痛分娩组剖宫产率6%低于对照组28%； 疼痛方面，分娩过程中分娩镇痛组疼痛评分（2.5±0.4）分明显轻于对照组（7.5±0.7）分， 但缝合会阴切口时2组差异无统计学意义；对产程影响方面， 活跃期分娩镇痛组时间（146±20) min短于对照组(247±25) min， 而第二产程分娩镇痛组时间(80±16)min长于对照组(53±18)min。 结论 曲马多联合罗哌卡因行连续硬膜外麻醉无痛分娩效果更加安全。
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关键词 曲马多；罗哌卡因；连续硬膜外麻醉；无痛分娩
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０012-02
Clinical Analysis of Tramadol Combined with Ropivacaine for Labor Analgesia
WANG Pengcheng LI Lin
Department of Anesthesiology， Zhumadian Central Hospital， Zhumadian， Henan Province， 463000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia on painless labor and the duration of labor. Methods The data of 50 cases underwent painless labor with tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia in 2011 from June to July were reviewed. And 50 cases did not undergo painless labor during the same period were selected as the control group. The rate of cesarean section， level of pain and duration of labor were compared between the two groups. Results The rate of cesarean section of the painless labor group was 6%， lower than 28% of the control group； the pain score during labor in the labor analgesia group was (2.5±0.4) points， much lower than (7.5±0.7) points of the control group， but the difference in pain score between the two groups was not significant when suturing the perineal incision. The duration of active stage of the labor analgesia group was (146±20)min， shorter than (247±25)min of the control group， while the duration of the second stage of labor of the labor analgesia group was (80±16)min， longer than (53±18)min of the control group. Conclusion Tramadol combined with ropivacaine continuous epidural anesthesia is safe and effective for painless labor.
[Key words] Tramadol； Ropivacaine； Continuous epidural anesthesia； Painless labor
[作者简介] 王鹏程（1988-），男，河南驻马店人，本科，住院医师，主要从事临床麻醉工作。
李林（1976-），男，河南信阳人，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉工作。
分娩镇痛起源于国外，至今有100余年的历史，目前它在国外已经应用很普遍了，美国分娩镇痛率>85%，英国>90%[1] 。我国很多医院也开展孕产妇的分娩镇痛，但如何更加有效的分娩镇痛从而减轻孕产妇痛苦， 对该研究提出了更高的要求。该院选取2011年6—7月患者开展曲马多联合罗哌卡因行连续硬膜外麻醉分娩镇痛，取得明显效果，同时积累了一些经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选取100例女性患者，年龄18~30岁，无剖宫产适应症，无硬膜外麻醉禁忌症，足月初产。随机选取50例未行曲马多联合盐酸罗哌卡因连续硬膜外分娩镇痛的产妇作为对照组，另50例行前者方法作为观察组。
1.2 研究方法
1.2.1 镇痛方法 配药方法将盐酸罗哌卡因（耐乐品H20020249）100 mg与曲马多（H20041053）200 mg以生理盐水稀释至100 mL。产妇宫口开到2~3 cm 时， 产妇取左侧卧位于L2~L3间隙穿刺至硬膜外腔， 后在硬膜外腔向头侧置管4~5 cm。首次负荷量推入混合液12 mL，后将硬膜外导管与PCA 泵相衔接，以10 mL/h的药量给药。为保证产妇的安全，在由产妇自控追加药物时必须以1次/10 min的要求自控追加药物。PCA 泵在宫口开全时关闭。对照组的患者不进行此过程。
1.2.2 疼痛等级评分 根据视觉模拟标尺法( VAS)评分由患者评判并给出相应分数，0~10分依次表示无痛到最痛。
1.3 统计方法
数据采用spss17.0统计软件进行统计分析和处理，各计量数据用均数±标准差（x±s）表示，各组数据比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组阴道分娩与剖宫产率对比
χ2检验，P<0.01， 两组间剖宫产率差异有统计学意义，见表1。
2.2 镇痛效果的对比
分娩时无痛分娩组疼痛较轻，P <0.05，差异有统计学意义； 但在缝合伤口时两组孕产妇均有中等程度疼痛，故差异无统计学意义，见表2。
2.3 产程比较
无痛分娩组第二产程较长，且活跃期较短， 与对照组比较P <0.05，差异有统计学意义，见表3。
3 讨论
众所周知，疼痛作为第五生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。如何降低产妇在分娩过程中的疼痛发生率，同时减少不同药物的不良反应，一直是临床医生特别是麻醉医生所关注的焦点。有效的分娩镇痛的优点有[2]:降低疼痛引起的相关并发症，例如血压升高、心率增快引起的心脑血管意外，患者不仅可以早期下床活动，减少深静脉血栓的形成，还能促进胃肠的蠕动；同时减轻由疼痛带来的不良情绪反应，有利于提高患者睡眠质量；提高了产妇生活质量，还加快了患者产后恢复。
曲马多是一种非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，主要用作镇痛药，可缓解普通到严重的疼痛。作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统[3]。有研究表明，曲马多对去甲肾上腺素和血清张力素系统的作用以及减轻痛感的作用，可以减轻抑郁症和焦虑症[4]。盐酸罗哌卡因是一种麻醉和止痛作用持续时间较长的新型酰胺类局部麻醉药物[5]。其次，盐酸罗哌卡因在药理学方面还具有脏毒性低微，感觉阻滞与运动阻滞分离明显[6]，使外周血管收缩，不影响子宫收缩和主动性腹肌运动的作用，并且对子宫胎盘的血流影响不明显[7]。两者联合应用具有协同作用， 可以在麻醉用量减少的情况下取得更可靠的镇痛效果。而且还可以有效减轻产妇分娩中的疼痛，降低剖宫产率，还可以提高产妇生活质量。无痛分娩组中的产妇在分娩镇痛过程中无明显疼痛， 与对照组比较差异有统计学意义。与此同时该组资料也显示无痛分娩组剖宫产率降低为6%，低于对照组的28%。对此进行分析得出以下结论: 临床中分娩过程中的疼痛使许多孕妇产生过分恐惧，并无法忍受，使其不得不选择剖宫产手术，无痛分娩可有效消除产妇的紧张恐惧情绪。再次无痛分娩解除分娩疼痛的功能使孕妇从精神和身体两方面更加坚定了阴道自然分娩的决心；分娩疼痛使产妇在分娩过程中大声呼叫消耗了更多体力，无法得到充分休息，最终导致产力不足[8]。无痛分娩缓解孕妇紧张情绪有助于大脑皮层对皮层下中枢进行调控，促进子宫收缩协调，放松盆底肌肉， 帮助胎头下降和宫口扩张， 此时疼痛程度得到缓解， 产妇体力恢复， 能够有效的在第二产程活跃期用力， 加快分娩过程[9]。但在切口缝合的时候， 两组患者均会感觉中等程度疼痛，分娩镇痛组疼痛评分（4.8±0.5）分，而对照组疼痛评分(4.7±0.4)分， 差异无统计学意义。分析其可能原因：分娩镇痛组产妇分娩过程中无明显疼痛， 随着宫口开全PCA泵关闭，进行切口缝合时轻微的疼痛即难以忍受；而对照组在进行分娩时痛苦程度较大， 所以对缝合切口时产生的痛苦感觉相对较小。
许多学者报道无痛分娩对产程有一定影响[10]。该组资料亦显示曲马多联合罗哌卡因连续硬膜外麻醉行无痛分娩对产程有影响， 主要表现在活跃期较短而第二产程较长。行连续硬膜外麻醉进行无痛分娩， 有利于松弛宫颈， 因而宫口扩张较快， 需较短时间即可开全， 造成活跃期较短[11]；另一方面，无痛分娩时常对宫缩有一定影响，虽可通过加用缩宫素来改善，但调整宫缩常需一些时间，故相对于宫口开大较快，胎头下降相对较慢， 因而进入第二产程， 胎头往往偏高，同时产妇疼痛不明显，对宫缩不如平时敏感， 配合屏气用力不如平时有效。这些因素可能是造成第二产程较长的原因[12]。笔者在产程中密切注意子宫收缩情况，可根据产妇的疼痛情况在宫缩变弱时短时适当关闭PCA泵，若有必要在进行静滴缩宫素对其调整。在第二产程开始时关闭PCA泵，指导产妇屏气用力，此时患者注意力在屏气用力方面， 一般对宫缩痛不敏感， 关闭PCA泵可增强宫缩， 且易造成疼痛，但产妇能耐受。这些措拖有利减少对产妇第二产程的影响。
综上所述，曲马多联合罗哌卡因用于分娩镇痛 ， 效果确切， 不仅可以降低剖宫产率，还缩短第一产程活跃期，但同时存在延长第二产程问题。
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（收稿日期：2014-09-16）