孟 茜1 刘福民2
1.徐州医学院研究生学院/连云港市妇幼保健院产科，江苏连云港 222006; 2.徐州医学院附属医院中心实验室，江功徐州 221002
[摘要] 目的 通过透视电镜定量分析早发型重度子痫前期(EOSP)患者胎盘超微结构的变化特点，探讨EOSP胎盘超微结构定量改变与围产儿不良结局的关系。方法 选择2012年1月—2014年1月在该院产科住院分娩的EOSP患者24例为EOSP组，早产孕妇30例作为对照组，采用计量的方法测定两组胎盘超微结构的参数，血管合体膜（vasculo-syncytial membrane, VSM）的厚度、微绒毛的数量、合体滋养细胞(syncytiotrophoblasts, ST)基膜至毛细血管内皮细胞基底膜(BM)的厚度、ST内脂质空泡的数量、线粒体(Mitochondria, Mito)和内质网(endoplasmic reticulum, ER)的形态结构的变化，记录新生儿出生时Apgar评分、出生体重，分析各参数变化与围产儿不良结局的关系。 结果 ①EOSP组胎盘VSM和BM厚度明显增加(P＜0.01)，微绒毛数量减少(P＜0.01)，差异有统计学意义，脂质空泡的数量增加；②EOSP组线粒体和内质网肿胀或者结构消失；③宫内生长受限(FGR)发病率增加，差异有统计学意义（P＜0.01）,新生儿窒息增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 EOSP状态下，胎盘的超微结构受到损伤，可能影响胎盘的转运和合成功能，导致围产儿不良妊娠结局。
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关键词 早发型；重度子痫前期；胎盘超微结构
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０005-04
重度子痫前期(pre-eclampsia，PE)是指妊娠期特有的疾病，发病于34周前的重度子痫前期称早发型重度子痫前期（early-onset severe preeclampsia, EOSP），34周以后发病者称晚发型重度子痫前期（late-onset sever preeclampsia, LOSP）。Crispit等认为，EOSP更倾向于是一种胎盘疾病。胎盘是具有多种生理功能的临时性器官，包括屏障、营养物质和代谢产物的转运，合成和分泌多种肽类和类固醇激素，保障胎儿、胎盘和母体间的代谢以及正常生长发育，胎盘结构异常直接关系到胎盘功能，从而影响胎儿的生长与发育。利用透视电镜（transmission-electron microscopy, TEM）分析2012年1月—2014年1月该院的EOSP胎盘终末绒毛的定量改变，进而揭示其形态学改变特征与围产儿不良结局之间的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以在该院产科住院分娩的EOSP24例为研究对象，年龄20～32岁，平均年龄为(25.8±4.3)岁，孕周30～34周，平均孕周为(33.0±1.3)周；选择同期早产孕妇30例作为对照组，年龄19～34岁，平均年龄为(26.2±4.8)岁，孕周30～34周，平均孕周为(32.2±1.3)周，两组孕妇年龄、分娩时孕周差异无显著性。采用规范、统一的流行病学调查表，收集整理临床和调查的资料，设计知情同意书。
1.2 重度子痫前期的诊断标准
诊断标准参照《妇产科学》(第8版)。①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；②蛋白尿≥2.0 g/24 h或随机蛋白尿≥（+++）；③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24 h尿量<400 mL或每小时尿量<17 mL）或血肌酐>106 μmoL/L；⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少。
1.3 电镜标本的收集和处理
胎盘娩出后，立即在胎盘母体面底板区的中间带的丛密绒毛处不同部位随机取3块组织，大小约1 mm×1 mm×1 mm，浸入2.5%的戊二醛溶液中，置于4℃冰箱中保存。按照常规制成电镜标本，每个组织块随机取5张超薄切片，JEM-1010透视电镜观察。
1.4 随访新生儿出生体重和Apgar评分
记录新生儿体重，评分法是以出生后1 min内的心率、呼吸、喉反射、肌张力和皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分。8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。
1.5 实验方法
每张切片随机选择5个视野，分别在5 000×、12 000×和25 000×随机拍摄，利用TEM Image Platform (Olympus)进行定量分析，每个胎盘记录和分析15个视野，最大限度减少个体差异。每个视野进行以下三方面测量：①5 000×下测量VSM的厚度，微绒毛间隙到胎儿毛细血管内皮细胞的垂直距离；②12 000×测量微绒毛的数量，每10 um合体滋养细胞表面微绒毛的数量；③测量合体滋养细胞基膜至毛细血管内皮细胞基底膜的厚度；④50 000×观察线粒体和25 000×观察内质网的形态结构。两名操作者进行双盲检查、分析。
1.6 统计方法
应用spss17.0统计学软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 胎盘组织超微结构的改变
2.1.1 胎盘终末绒毛透视电镜观察结果 对照组胎盘屏障的主要结构包括：毛细血管内皮细胞及其基底膜、绒毛间质、合体滋养细胞及其基膜。ST是单层多核细胞，表面有很多微绒毛，染色质沿核膜均一分布，细胞浆内线粒体丰富和内质网发达，ST基膜和毛细血管内皮细胞基底膜为连续、均一分布的薄膜，通过绒毛间质相连接（见图1-A、B、C）。EOSP组胎盘可见VSM和BM增厚，ST表面微绒毛数量减少或消失（见图1-D、E、F）。对照组胎盘线粒体双层细胞膜结构，线粒体嵴结构清晰可见，脂质空泡较少，内质网为管状结构（见图1-G、H、I）。EOSP组线粒体和内质网肿胀或者结构消失，ST内见大量空泡（见图1-J、K、L）。
图1对照组胎盘合体滋养细胞表面具有大量微绒毛(microvilli , MV)，浓密、排列整齐(A、B)，基底膜(BM)薄而均匀(A、C)。EOSP组见合体滋养细胞表面的微绒毛数量稀少，肿胀(D、E)，基底膜增厚、不均匀(D、F)。对照组胎盘线粒体(mitochondria,m)双层细胞膜结构，线粒体嵴结构清晰可见(G)，脂质空泡(vacuoles,V)较少(H)，内质网(endoplasmic reticulum , ER)为管状结构(I)。EOSP组线粒体(J)和内质网(L)肿胀或者结构消失，ST(K)内见大量空泡。
2.1.2 胎盘组织超微结构测量参数
EOSP组胎盘VSM和BM厚度分别为(6 835.14±1291.02)nm 和(1 107.42±198.16)nm，对照组分别为(4 692.43±1178.60)nm和(727.31±206.43)nm，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。EOSP组胎盘ST表面微绒毛数量(43.26±21.38)per 10 um，甚至完全消失，对照组为(76.23±20.56)per 10um，明显减少，差异有高度统计学意义(P＜0.01)（见表1）。
2.2 围产儿结局
EOSP组剖宫产结束妊娠24例，胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)9例，新生儿窒息5例，新生儿死亡3例；对照组自然分娩29例，FGR 0例，新生儿窒息1例，新生儿死亡3例。EOSP组和对照组比较，FGR发病率差异有统计学意义（P＜0.01）,新生儿窒息差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。
3 讨论
3.1 EOSP组胎盘超微结构的改变和临床意义
胎儿与母体的营养物质交换主要发生在胎盘的终末绒毛，缺氧使终末绒毛的超微结构发生改变，功能受损，引起围产儿不良妊娠结局。终末绒毛胎盘交换屏障的评估，包括血管合体膜（vasculo-syncytial membrane, VSM）的厚度；合体滋养细胞基膜(basic membrane of syncytiotrophoblasts, BM of ST)、绒毛间质和毛细血管内皮细胞基底膜的厚度；ST表面微绒毛的数量，细胞浆内空泡数量；线粒体和内质网的形态和结构。除外转运蛋白在微绒毛和ST表面的表达差异[1]，弥散距离是影响营养物质交换的决定性因素[2-3]，胎盘屏障的厚度阻碍水分和营养物质的转运，影响胎儿产生废物排泄。Battistelli[4]研究显示FGR胎盘大量胶原纤维沉淀，BM明显增厚，Pietryga[5]研究表明严重的高血糖和巨大儿胎盘滋养细胞基底膜增厚明显，Soma[6]研究高纬度环境下孕妇胎盘也有相同的结果，表明缺氧能够改变胎盘的形态，阻碍ST和绒毛终末血管之间的交换。该研究透视电镜观察发现：EOSP胎盘VSM和BM的厚度明显增加，缺氧可能导致内皮细胞合成胶原蛋白增加，沉积在血管壁和绒毛基质，胎盘交换屏障增厚，降低氧气、营养物质和废物的转运效率，影响胎盘和胎儿的生长发育。
ST表面微绒毛形成母胎交换的界面，母胎循环系统多种重要营养物质转运、交换和废物排泄均发生在此，是胎盘代谢的重要结构[7-8]，微绒毛的密度决定了滋养细胞的成熟度[8]。Battistelli[4]研究FGR胎盘微绒毛数量减少，体外培养证实在缺氧的情况下，微绒毛变短、稀疏，甚至完全消失，滋养细胞胞浆内空泡数目增加[10]。该研究发现微绒毛退行性改变，空泡数目增加，缺氧可能是形成的原因。
线粒体和内质网是最脆弱的细胞器，对缺氧敏感。线粒体是具有双层细胞膜结构的细胞器，执行多种功能[11-12]，其中最重要的是合成三磷酸腺苷（ATP），ATP是能量代谢的基础。内质网合成分泌蛋白和多种因子，含有丰富的脂类和膜磷脂合成酶，参与甾体激素的形成，所以ST也是分泌组织。该研究显示，线粒体肿胀、扩张，甚至线粒体嵴显示不清和结构破坏，内质网膨大或结构紊乱消失。线粒体和内质网结构失常导致功能异常，影响蛋白合成。
3.2 EOSP组胎盘超微结构的改变和围产儿结局的关系
胎盘是胎儿获取营养的主要场所。合体滋养细胞的生物学功能在胎盘功能中起主导地位，合体滋养细胞生理功能受损，也必然影响到胎盘的气体交换、营养物质输送及内分泌功能，从而威胁胎儿的健康，甚至与出生后的疾病相关。本资料EOSP组出现胎盘合体滋养细胞微绒毛的减少和肿胀，基底膜厚度增加，细胞质内线粒体和内质网肿胀、出现脂质空泡，胎儿-胎盘-母体交换屏障破坏，影响母儿氧气和营养物质交换，导致围产儿的不良妊娠结局。FGR、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息是子痫前期常见的并发症，也是围产儿死亡的主要原因，特别是EOSP组FGR发病率和复发率增高[13]。
以上研究结果显示：EOSP组与对照组之间胎盘超微结构、围产儿结局有明显的差别，通过对胎盘超微结构的分析，阐述EOSP胎盘病理改变机制。胎盘具有强大的代偿功能，随着病情进展，在缺氧等不利环境下，胎盘终末绒毛损伤增多，胎盘功能出现失代偿，导致FGR、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息，甚至死胎及新生儿死亡。但尚需扩大样本量，更加深入阐明EOSP胎盘超微结构与围产儿不良结局以及成年后疾病之间的联系和变化规律，为EOSP的发病机制提供基础实验数据。
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（收稿日期：2014-10-27）