许奕聪 林运全 郑泽洲
汕头潮南民生医院神经外科，广东汕头 515144
[摘要] 目的 探讨老年慢性硬膜下血肿引流不畅的临床效果。方法 回顾性分析该院神经外科2010年6月—2012年6月收治的68例慢性硬膜下血肿患者临床资料，其中，对照组予以双钻孔引流术，观察组予以单管穿刺+三通引流。结果 观察组慢性硬膜下血肿患者临床治疗总有效率为89.5%，明显高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率和复发率分别为7.9%和2.6%，均明显低于对照组的60.0%和13.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 单管穿刺+三通引流术治疗老年慢性硬膜下血肿引流不畅临床效果明显，安全性高，预后良好。
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关键词 老年；慢性硬膜下血肿；引流
[中图分类号] R651.15[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０073-03
[作者简介] 许奕聪（1973.12-），男，广东汕头人，本科，主治医师，研究方向：脑外科。
随着我国人口老龄化发展和慢性硬膜下血肿发生率的增高，关于慢性硬膜下血肿治疗情况的探讨也随之增多，作为比例占颅内血肿近1/10的慢性硬膜下血肿，其有效的引流对于患者临床症状的缓解和预后恢复均具有重要的意义[1]。为探讨老年慢性硬膜下血肿引流不畅的临床效果，该研究通过对该院2010年6月—2012年6月收治的68例慢性硬膜下血肿患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院神经外科收治的68例慢性硬膜下血肿患者临床资料进行观察，依据治疗措施不同进行临床分组：对照组30例，其中男性19例，女性11例，年龄60~92岁，平均年龄（79.8±10.3）岁，血肿量60~160 mL，平均血肿量为（95.6±12.5）mL；观察组38例，其中男性22例，女性16例，年龄61~91岁，平均年龄（78.5±10.0）岁，血肿量70~150 mL，平均血肿量为94.0±11.1）mL。68例患者均有不同程度的头昏、头痛、恶心呕吐等临床症状，偏瘫39例，癫痫发作5例，GCS评分：15分者40例，13分~14分者20例，9分~12分者6例，＜8分者2例。通过CT、MRI等影像学检查对血肿部位进行确定，大多数位于额颞顶部。
1.2 方法
1.2.1对照组 采用双孔穿刺引流术治疗，于血肿的两侧分别放置1条12号~16号引流管，直到见到有陈旧性的血液流出，经一侧引流管注入0.9%生理盐水对腔内血肿进行反复冲洗，在另一端接无菌的引流袋进行引流。
1.2.2观察组 选择患者CT片中血肿最厚的部位作为穿刺点，对患者进行常规的消毒铺巾，做好局部麻醉，通过YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进入血肿腔，针体留置在血肿腔内1~2 cm，将针芯拔出，连接软管，软管尾部连接三通器通过0.9%生理盐水悬吊在输液架上，液瓶的位置高于穿刺点20 cm，将三通器连接好，注意保证装置密闭状态；通过三通器；进行血肿的抽吸，直到患者不发生头痛位置，然后将三通器调节，通过盐水对血肿腔进行冲洗，等到盐水点滴速度减低或者停止，将盐水的通路关闭，将三通的抽吸通路打开，进行血肿液的抽吸和生理盐水的反复冲洗。重复进行上述步骤多次，通过交换管将血肿腔内的引流液冲洗方向进行调节，从而利于充分的冲洗。但是在术中根据硬膜下血肿粘稠程度、是否形成血块，经引流管三通接头注入尿激酶（批准文号：国药准字H32023290），术后继续用药1~2次，1次/d，均为夹闭2 h后开放持续引流。术后通过CT复查，决定引流管拔除的时机。
1.3 观察指标
主要观察两组患者慢性硬膜下血肿患者的并发症和复发率情况，患者临床疗效的具体评判标准分为治愈，有效和无效，治愈：患者神志清除，记忆力减退，反应迟钝的临床症状消失，通过影像学检查血肿彻底清除，无残留；有效：患者神志清楚，记忆力减退和反应迟钝的临床症状明显改善，术后影像学检查血肿有少量的残留；无效：上述指标均未达到者。总有效率=治愈+有效。
1.4 统计方法
采用spss 19.0统计学软件建立数据库，计数资料通过χ2检验进行比较分析。
2 结果
2.1 两组慢性硬膜血肿患者的临床疗效
经统计和比较，观察组的治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组慢性硬膜下血肿患者的并发症和复发率情况
经统计和比较，观察组的并发症发生率和复发率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
慢性硬膜下血肿大多数见于老年患者，可能与老年患者脑萎缩、硬膜下积液、颅内压低、凝血功能障碍有着密切的关系。通常的引流术往往可能出现引流不畅或者引流不彻底，降低了患者术后功能恢复效果，增加了并发症发生率和复发的风险性。
该院以往采取双钻孔引流术，一方面增加了钻孔和置管的数量，提高了创伤性，同时也增加了颅内积气发生的风险性，诱发颅内高压和脑组织受压，从而发生张力性气颅，增加了颅内感染的风险性，严重者危及生命安全[2]。颅内积气主要是在传统钻孔进行时，颅内压力明显降低，气体进入颅腔引起的[3]。同时在清除慢性硬膜下血肿患者的局部纤容物时，盐水的冲击压力较大，空气在瞬间发生变化，进入血肿腔，从而诱发颅内积气[4]。
目前，微创穿刺引流技术开始被积极的应用于慢性硬膜下血肿的引流之中。该方法利用微创的穿刺针进行穿刺，减少了创伤，颅腔和空气接触面积小，不会发生颅内压力骤降，外界气体不会大量的进入颅腔，患者的头皮、硬膜在穿刺之后只是形成了微小的孔隙，放置引流管后，其头皮和硬脑膜两层软组织均能够紧紧的束住引流管，对颅内和外界的孔道形成了封闭[5]。冲洗血肿液时采用的三通装置，促使整个冲洗过程中均是封闭状态，三通装置对于冲洗、引流各个步骤可以逐一完成，对于生理盐水冲洗的速度和引流液的速度均可以有效的控制，保持颅内压力基本处于恒定状态，减少了脑组织移位和空气进入的可能性[6]。对于一些因为硬膜下血肿较为粘稠或部分已经形成血块，导致硬膜下血肿引流不畅、难以排出的患者，可以采用尿激酶对血块进行溶解，促使其液化后再进行引流。因此，较之传统的引流方法，该法提高了血肿的清除率，改善患者的临床症状更加明显，为更好的提高预后水平奠定了基础[7]。付国平等[8]即报道微创穿刺引流治疗优于传统钻孔引流治疗，具有创伤轻微、简便快捷、安全可靠、疗效确切、适应症广等优点。该研究结果显示，观察组慢性硬膜下血肿患者临床治疗总有效率为89.5%，明显高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率和复发率分别为7.9%和2.6%，均明显低于对照组的60.0%和13.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，是因为观察组采用单管+三通引流，一方面降低减少了钻孔操作，降低了脑组织在空气中的暴露风险性和气颅的发生。另外一方面通过三通在引流不畅时加入尿激酶，促进血块溶解，提高了引流的彻底性，改善了血肿压迫引起的神经功能缺失症状，提高了治疗效果，降低了术后复发。与其他学者的报道基本一致[9]。
综上所述，单管穿刺+三通引流术治疗老年慢性硬膜下血肿引流不畅临床效果明显，安全性高，并发症少，预后良好，值得临床推广应用。
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参考文献
[1] 赵红军.微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（17）:41-42.
[2] 蒋京功，武永康，曹德茂，等.微创穿刺外引流术治疗慢性硬膜下血肿[J].国际神经病学神经外科学杂志，2013，40(2):153-155.
[3] 代强.钻孔引流并标准去骨瓣减压在外伤性硬膜下血肿脑疝中的价值探讨[J].中外医学研究，2013，11(18):43-44.
[4] 尹海斌，彭帅群，梁新晨，等.慢性硬膜下血肿50例临床总结[J].中国医学创新，2013，10（18）:131-133.
[5] 林伟巍，何祥中.预防慢性硬膜下血肿术后气颅临床体会[J].中外医学研究，2012，10(34):126.
[6] 甄林波.单孔钻颅冲洗并外引流术治疗慢性硬膜下血肿31例临床分析[J].中国医学创新，2013，10(21):147-149.
[7] 张中原，张保军，张久蛟.微创置管联合三通引流治疗慢性硬膜下血肿[J].中国微创外科杂志，2004，4(5):430-431.
[8] 付国平，黄晓斌，杨勇涛，等.微创穿刺引流与钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察[J].昆明医学院学报，2010，31(11):123-126.
[9] 李海涛，张磊.微创治疗慢性硬膜下血肿41例[J].医学信息 ，2013(29):629-630.
（收稿日期：2014-05-06）
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