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高频超声引导臂丛神经阻滞的临床探讨

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  • 更新时间2015-09-16
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黄小鹏

广东省第二人民医院麻醉科,广东广州 510317

[摘要] 目的 由高频超声引导臂丛神经(锁骨上、锁骨下)阻滞的麻醉效果,探讨臂丛神经阻滞的临床价值。方法 选取该院于2011年10月—2013年10月收治的行手部及上肢前臂、血管造瘘术患者120例,将其分为锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组,每组60例。两组患者在高频超声引导下行阻滞治疗,结合测定麻醉时间,分别记录桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、腋神经的麻醉起效时间、持续时间以及麻醉并发症情况,并对麻醉效果做出判定。结果 两组患者麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05);两组患者的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经的麻醉起效时间差异有统计学意义(P<0.05);两组患者麻醉有效率差异无经计学意义(P>0.05)。结论 高频超声可以对达靶神经起到有效引导作用,且能显示臂丛神经与局麻药的扩散情况,方法可行且效果显著,值得推广。

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关键词 高频超声;锁骨;臂丛神经阻滞

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)07(b)-0065-02

[作者简介] 黄小鹏(1972.5-),女,广东番禺人,本科,主治医师,研究方向:临床麻醉。

行手部及上肢前臂、血管造瘘术患者,在临床上普遍采用臂丛神经阻滞法来对其进行麻醉,该方法的临床采用率极高,极易被患者接受。主要源于臂丛神经阻滞麻醉方法与全身麻醉方法相比较,不必执行洗胃操作,可大大降低洗胃风险,而且略去了患者行麻醉后的苏醒步骤,因此,可以有效降低并发症发生率[1]。但传统的臂丛神经阻滞麻醉方法,多根据患者体表标志定位采用盲穿手法,不仅操作费力费时,且极易出现误穿等现象,效果欠佳或出现并发症[2]。该院在麻醉方法的选用中,以患者的实际情况为出发点,借由高频超声来引导臂丛神经(锁骨上、锁骨下)阻滞,优化了以往患者行麻醉术的方案,效果显著,现将该院2011年10月—2013年10月间收治的120例患者,高频超声引导锁骨上与锁骨下臂丛神经阻滞的内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的行手部及上肢前臂、血管造瘘术120例患者,男性患者79例,女性患者41例;23例为初中学历;70例为高中学历;27例为大专及以上学历;年龄在21~65岁之间,平均年龄为(43.7±5.4)岁。所有患者均未见外周神经病变,按照随机分组法,将其分为锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组,每组60例。锁骨上超声引导组:男39例、女21例,13例为初中学历;40例为高中学历;7例为大专及以上学历;年龄在22~65岁之间,平均年龄为(44.6±5.1)岁;锁骨下超声引导组:男40例,女20例,10例为初中学历;30例为高中学历;20例为大专及以上学历;年龄在21~65岁之间,平均年龄为(43.4±4.9)岁。两组患者的文化程度、年龄层次、性别等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),因此具有可比性。

1.2方法

1.2.1 医疗仪器 超声诊断仪,北京中科天立科技有限公司生产,型号ZK3000,凸阵、线阵探头,监视器为14英寸,图像模式为B/M模。

1.2.2 术前操作 患者行血压、心电图、脉搏与氧饱和度常规监测[3]。以0.75%罗哌卡因(国药准字H20052716)与2%利多卡因(国药准字H32026131)配置成30 mL的混合液作为局麻药。

1.2.3 阻滞方法 两组患者绝缘阻滞针均选用Neuro TraceII型(22G),于高频超声引导下进行。

锁骨上超声引导组:锁骨窝斜切面(上冠状)处放置探头,探头头侧于患者锁骨上动脉外上方后的臂丛神经处进针,监视器显示超声引导阻滞针到达臂丛后,开始注入8 mL局麻药(自行配置所得),神经丛受到药液作用且出现分散后,继续注射药液,局麻药完全浸润神经束后停止。

锁骨下超声引导组:锁骨下(喙突旁)臂丛神经区域处放置探头,探头头侧进针,监视器显示超声引导阻滞针到达腋动脉鞘后,首先调至外侧束,注入8 mL局麻药,直至完全浸润;然后调整至臂丛神经内侧束和后束,参照以上方法进行。

上述操作中麻醉操作、超声检查以及指标观察,均由专业医生负责。开始手术后,如若未达到手术要求的阻滞效果,施加5 mL左右的氟哌利多(国药准字H31020895)、芬太尼合剂(国药准字H20003688),其中,氟哌利多为5 mg,芬太尼为0.1 mg,静脉滴注;若还未能实现手术预期阻滞效果,改为全麻或另寻它法进行臂丛神经阻滞。

1.3 观察对象

①麻醉操作时间:由超声扫查开始,局麻药注射完毕结束。②麻醉效果:记录并评价所有患者行针刺法臂丛神经阻滞后,桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、腋神经阻滞感觉情况,2 min/次,持续30 min;将其分为4级[4](0~3级):感觉无减退为0级,刺痛感较弱为1级,刺痛感消失为2级,触觉消失为3级;持续30 min后,仍感疼痛者不纳入分级。③麻醉起效时间:患者药物注射完毕后,各神经支配区感觉不到痛感后为起效时间。④麻醉持续时间:麻醉起效后至患者痛感恢复时间。⑤术中麻醉效果:术中未见疼痛为完善;术中有轻微疼痛,施加氟哌利多、芬太尼合剂静脉滴注后入睡或无痛为有效;改为全麻或另寻它法进行臂丛神经阻滞为失败。⑥并发症[5]:患者出现气胸、霍纳氏综合征、局麻药中毒、误穿等。

1.4 统计方法

所有数据均使用spss 17.0统计软件包分析处理,计量资料以(x±s)表示,以t检验,计数资料以(%)表示,进行χ2检验。

2 结果

两组患者麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05);两组患者的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经的麻醉起效时间差异有统计学意义(P<0.05);两组患者麻醉有效率差异无统计学意义(P>0.05)。

①两组患者手术操作情况比较:所有患者行高频超声引导后,能清晰的显示出臂丛神经和局麻药扩散情况。锁骨上超声引导组患者术中出现疼痛(或轻微疼痛)的有8例,锁骨下超声引导组患者术中出现疼痛(或轻微疼痛)的有10例,其中,出现轻微疼痛的患者行3 mL氟哌利多、芬太尼合剂静脉滴注后,手术顺利完成。锁骨上超声引导组患者尺神经阻滞均不完善,操作时间为(4.3±3.1)min,锁骨下超声引导组患者操作时间为(3.8±1.7)min,差异无统计学意义。

②两组患者麻醉起效时间、麻醉持续时间情况比较:神经支配区的麻醉起效时间,见表1。手术麻醉效果评定:两组患者麻醉均有效,锁骨上超声引导组患者完善52例,有效8例,完善率86%;锁骨下超声引导组患者有50例完善,10例有效,有效率80%,差异无统计学意义。麻醉持续时间:锁骨上超声引导组为(485±171)min;锁骨下超声引导组为(539±169)min,差异无统计学意义。

③两组患者并发症情况比较:锁骨上超声引导组患者出现综合征(Horner’s)10例;锁骨下超声引导组患者未见并发症。两组患者均未见感觉异常。

3 讨论

手部及上肢前臂或肩部术中,常用的局麻方法是臂丛神经阻滞,具有局麻镇痛完全、患者术中意识清醒、住院时间段、并发症率低等优点[6]。传统盲探式臂丛神经阻滞,要求患者意识清醒,在患者的密切配合下进行,由患者告知穿刺过程中触及到神经后出现的异感,对操作人员的手法要求、临床经验要求较高,一旦遇到精神极易紧张或配合度较差的患者,便会加大操作难度,影响阻滞效果,严重时还会导致患者出现神经损伤,如患者术后感觉麻木、迟钝等[7]。

高频超声引导臂丛神经阻滞这一新型介入超声技术,其与传统盲探式臂丛神经阻滞相比较,能清晰的显示出臂丛神经(或周围组织),并可在实时超声引导下顺利完成神经束及周围的麻药注射,还可显示出局麻药扩散情况,大大提高了神经束完全阻滞率。高频超声引导臂丛神经阻滞比传统盲探式臂丛神经阻滞更具直观性,可使阻滞成功率得到提高,缩短起效时间。该研究中,锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组患者的桡神经起效时间为(3.71±4.32)min与(8.61±2.10)min、较之于王道文[8]研究中行传统盲探式臂丛神经阻滞麻醉起效时间的(9.7±5.6)min与(13.2±3.9)min,麻醉起效时间明显缩短,可最大限度降低度患者神经造成的损伤率,充分说明了高频超声引导臂丛神经阻滞的可行性与有效性。

高频超声引导臂丛神经阻滞,可持续时间长,神经阻滞较为快速,在为其提供影像学支持的基础上,还为神经疼痛的封闭式治疗提供了新途径,而且阻滞效果显著,但为了找到最佳麻醉方法,还需加大临床研究力度,从而为医疗技术水平的提升提供保障。

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参考文献

[1] 吴道珠,黄品同,徐旭仲,等.高频超声引导锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞的临床研究[J].医学影像学杂志,2011,21(4):524-527.

[2] 柏敬东,高原,孙睿,等.超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的临床效果[J].现代医学,2008,36(3):153-154.

[3] 林张丽,赵翔锋.神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报:医学版,2009,41(2):162-165.

[4] 刘文,郭景军,王思洋,等.超声引导下臂丛、腰丛神经阻滞[J].中华超声影像学杂志,2010,15(12):1006-1007.

[5] 黄小玲,刘发生,王福荣,等.超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞[J].临床麻醉学杂志,2010,12(4):561-563.

[6] 王俊安,汪春英.超声联合神经刺激仪引导实施老年病人臂丛神经阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2011,10(11):216-217.

[7] 张晓光,李露,李世忠,等.逆行锁骨下臂丛神经阻滞入路神经刺激器引发2种收缩反应的麻醉效果比较[J].实用临床医药杂志,2010,5(13):210-211.

[8] 王道文.浅析行手部及上肢前臂术的临床麻醉效果[J].山东中医药大学学报,2012,15(2):19.

(收稿日期:2014-04-15)