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新生儿化脓性脑炎早期诊治临床72例分析

  • 投稿星尔
  • 更新时间2015-09-16
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何南1 王亚龙2

1.首都医科大学潞河教学医院,北京 101100;2.通州区妇幼保健院,北京 101101

[摘要] 目的 分析新生儿化脓性脑炎的早期临床特点以及诊断治疗要点。方法 回顾分析72例化新生儿化脓性脑膜炎患儿的临床资料,总结其临床特点、治疗方法及临床预后。结果 新生儿化脓性脑膜炎早期主要表现为体温异常、呼吸暂停、哭声减弱、呻吟、肌张力异常变化以及前卤饱满或紧张等,无明显的白细胞计数异常,脑脊液蛋白以及白细胞升高,多存在CRP升高。经对症治疗后,治愈率达97.2%。 结论 新生儿化脓性脑膜炎患儿早期缺乏特异性临床表现,尽早进行脑脊液检查并配合其他辅助检查有利于早期准确诊断,合理予以抗生素治疗可改善临床预后。

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关键词 化脓性脑膜炎;新生儿;诊断;治疗

[中图分类号] R722[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)06(a)-0109-02

新生儿化脓性脑膜炎是临床常见新生儿中枢神经系统性疾病,主要是指在出生4周内因细菌感染所致脑膜炎症疾病。新生儿化脓性脑膜炎缺乏特异性临床表现以及体征,且其颅内高压增高症状表现较晚,多缺乏明显脑膜刺激征,因而其早期诊断及治疗难度较大,致残率以及致死率均较高[1]。该研究回顾分析了2004年1月—2013年7月间该院收治的72例新生儿化脓性脑膜炎的临床资料,旨在提高临床对该病的认识以及诊治水平,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集该院收治的新生儿化脓性脑膜炎患儿72例,其中,男44例,女28例,日龄1~28 d,平均为(13.2±6.8)d。28例为早产儿,44例为足月儿。出生体重1 700~3 800g,平均为(2 900±620)g。基础疾病:8例新生儿败血症,12例脑炎,8例脓疱疮,4例结膜炎,4例蜂窝组织炎,16例羊水污染,20例胎膜早破。患儿均符合临床诊断标准,除外发病日龄>28 d者、颅内出血、流行性脑脊髓膜炎、无脑脊液证据者。

1.2诊断标准

新生儿化脓性脑膜炎的诊断参照《实用新生儿学》(第4版)[2]:①存在精神反应异常、体温不稳、沮洳、惊厥、凝视、面色发暗以及哭声低等症状;②存在颅内增高症,表现为颅缝裂开、前卤膨隆以及脑膜刺激征等;③脑脊液检查显示新生儿白细胞在20×106以上,多核在0.60以上,糖降低而蛋白升高;④经脑脊液涂片或者脑脊液培养显示存在细菌。存在上述①~③项或者④即可确诊。

1.3治疗方法

患儿入院早期均予以头孢曲松治疗,经脑脊液检查证实为化脓性脑膜炎后,加用美罗培南治疗。经血培养或者脑脊液培养明确感染病原菌后,根据药敏试验结果以及初步治疗效果调整用药方案,选择容易通过血脑屏障且对患儿不良反应小的抗生素进行治疗,并配合降颅压、抗惊厥以及并发症治疗等对症治疗。该组40例患儿应用丙种球蛋白静注,400 mg/kg,1次/d,连续用药3~5次;24例予以新鲜血浆支持;32例呼吸暂停患儿予以新生儿呼吸自救仪震动刺激,以改善呼吸功能,维持血氧饱和度正常。全组有64例静滴地塞米松。应用敏感抗生素治疗3~4周,脑脊液检查恢复正常且血培养呈阴性后停止用药。

2结果

2.1临床表现

该组72例患儿早期多无特异性表现,临床表现复杂多样,可合并多系统症状。44例(61.1%)体温异常,其中20例发热,24例体温不升;20例(27.8%)神智异常,主要表现为嗜睡;16例(22.2%)反应力低下、烦躁或者激惹;32例(44.4%)拒乳或呕吐;16例(22.2%)惊厥;44例前卤饱满或紧张(61.1%);28例(38.9%)肌张力改变,其中12例肌张力增高,16例肌张力降低;16例(22.2%)面色苍灰;16例(22.2%)黄疸,16例(22.2%)眼神呆滞或者凝视;12例(16.7%)惊厥;8例(11.1%)肢体抖动;24例(33.3%)原始反射减弱;8例(11.1%)颈项强直;40例(55.6%)呻吟或者哭声减弱;12例(16.7%)呼吸急促,32例(44.4%)呼吸暂停。

2.2脑脊液检查

72例患儿均接受脑脊液检查,其中,40例(55.6%)WBC在100×106以上,16例(22.2%)在30-100×106之间,16例(22.2%)在(20~30)×106之间;28例(38.9%)淋巴细胞百分比占优势,48例(66.7%)多核细胞百分比占优势;72例(100.0%)患儿的蛋白定量均在1.7g/L以上;60例(83.3%)患儿的葡萄糖在2.2 mmol/L以下,12例(16.7%)在2.2 mmol/L以上。

2.3细菌培养结果

患儿均接受脑脊液培养,其中28例(38.9%)呈阳性,包括12例葡萄球菌(金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌各4例)、藤黄微球菌、李斯特菌以及大肠埃希菌各4例。经血培养结果显示,20例(27.8%)呈阳性,其中,12例葡萄球菌金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌各4例),4例大肠埃希菌,4例无乳链球菌。16例血培养结果与脑脊液培养结果一致。

2.4头部影像学检查结果

患儿均接受头部CT检查,其中,36例(50.0%)表现为脑沟增宽以及脑外间隙扩大,12例(16.7%)脑室增大,8例(11.1%)硬膜下积液,4例(5.6%)脑实质内低密度灶,12例(16.7%)正常。

2.5其他辅助检查

经血常规检查显示,8例(11.1%)白细胞计数在4.0×109/L以下,12例(16.7%)在(4.0~10.0)×109/L之间,16例(22.2%)在(10.0~20.0)×109/L之间,36例(50.0%)在20×109/L以上;48例(66.7%)C反应蛋白(CRP)在8 mg/L以上;12例(16.7%)血小板计数(PLT)在150×109/L以以下;其中,36例患儿同时存在白细胞以及CRP水平升高。4例(5.6%)转氨酶异常,8例(11.1%)PT及APTT延长,4例(5.6%)低血糖,20例(27.8%)高血糖,4例(5.6%)代谢性碱中毒,12例(16.7%)代谢性酸中毒。

2.6临床预后

经对症治疗后,70例(97.2%)获得治愈,住院时间在15~24 d之间,平均为(18.9±2.2)d。2例患儿因脑实质出血、呼吸衰竭、加之颅内压过度升高导致脑疝等,抢救无效死亡,死亡率为2.8%。

3讨论

3.1新生儿化脓性脑膜炎的早期诊断要点

新生儿化脓性脑膜炎早期多缺乏典型性临床表现以及体征,主要表现为体温异常、哭声微弱、少动、拒食或呕吐、呼吸不规则或者黄疸等多系统、复杂性表现 [3]。因新生儿的骨缝以及卤门尚未闭合,具有一定的缓冲作用,故其呕吐以及前卤饱满等特征性颅内压升高表现通常出现较晚,缺乏明显的脑膜刺激征。此外,因新生儿的肌张力多较低,无典型性惊厥症状,其早期诊断难度较大[4]。本研究显示,患儿多表现为体温异常(61.1%)、前卤饱满或紧张(61.1%)、呻吟或者哭声减弱肌(55.6%)、拒乳或呕吐(44.4%)、呼吸暂停(44.4%)、张力改变(38.9%)、原始反射减弱(33.3%)、嗜睡(27.8%)等。如观察到新生儿时期出现上述表现,经常规对症治疗后无明显改善或者病情恶化后,应及时排除化脓性脑膜炎的可能。对于窒息、不明原因性呼吸暂停、体温异常等患儿,经检查进行综合检查和诊断。

脑脊液检查是临床诊断化脓性脑膜炎的关键指标,脑脊液异常主要表现在蛋白及白细胞升高,糖降低以及白细胞的中性粒细胞百分比占优势[5]。该组72例患儿经脑脊液检查显示,患儿的脑脊液白细胞以及蛋白水平均升高,但仅38.9%的患儿以淋巴细胞为主,66.7%的患儿以多核细胞为主,仅16.7%的患儿葡萄糖在2.2 mmol/L以上,这些均与化脓性脑膜炎的典型脑脊液异常表现存在较大的差异。张红爱[6]等认为,新生儿化脓性脑膜炎的脑脊液指标早期多在临界状态,而在1~2 d后复查多变为典型症状,可能是由于腰穿时间过早等因素有关。该组患儿经脑脊液培养显示,仅38.9%呈阳性,阳性率较低,而细菌培养时间相对较长,早期诊断仍具有较大的难度,还需配合其他辅助检查手段。经头颅CT检查显示,83.3%存在异常表现,仅16.7%表现正常,阳性率较高,认为将头颅CT检查辅助脑脊液检查及培养,有利于早期准确诊断。血糖、外周血象等实验室检查方面未见特异性表现,但有66.7%的患儿存在CRP异常增高,与朱德新[7]等报道较接近。但CRP增高仅可作为感染判断的参考指标,需结合患儿的临床症状、体征以及脑脊液检查结果等进行综合判断。故对于可疑新生儿化脓性脑膜炎,早期进行脑脊液检查配合头颅CT检查及实验室检查等,有利于提高早期诊断准确率。

3.2新生儿化脓性脑膜炎的治疗

新生儿化脓性脑膜炎因早期缺乏典型性表现,容易出现误诊或者延迟诊断等情况,故对于可疑化脓性脑膜炎或者尚未明确病原菌的患儿,早期应经验性地应用疗效显著、不良反应较少的广谱抗菌药物进行治疗,此后再根据细菌培养以及药敏试验结果调整用药方案,以免因等待诊断以及细菌培养结果而延误治疗时机。在获得明确诊断以及病原菌种类后,应针对性地予以相对窄谱且不良反应少的抗菌药物治疗,并加强对症支持治疗,以改善患儿的免疫能力,促进病情康复[1]。曹湘蓉[4]认为,适量予以人血丙种球蛋白静脉注射,能够中和病原体以及其毒素,或者经刺激补体而使病原体溶解,发挥抗感染作用。同时,其能够提高吞噬细胞的吞噬作用,从而提高治疗效果。该研究中40例患儿应用丙种球蛋白静注,获得良好疗效。周景兴[8]认为,肾上腺皮质激素能够有效降低颅内压,快速控制急性脑水肿症状,降低炎性物质的产生和释放,预防粘连以及阻塞等,对于预防并发症具有重要意义。该组64例患儿应用地塞米松静滴治疗,获得显著疗效。全组除2例患儿因脑实质出血、呼吸衰竭、加之颅内压过度升高导致脑疝等,抢救无效死亡外,其余患儿均获得治愈并出院。

综上所述,新生儿化脓性脑炎早期缺乏典型性临床表现及体征,早期行脑脊液检查、头颅CT检查结合实验室检查及临床症状及体征等,有利于早期准确诊断,及时、合理地应用抗生素、对症支持等综合治疗,可改善临床预后。

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参考文献

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[2]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕. 实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:347-351.

[3]宋娟,尚利宏.新生儿化脓性脑膜炎31例临床分析[J].中国实用医刊,2013,40(8):16-17.

[4]曹湘蓉,彭小明.新生儿化脓性脑膜炎76例临床诊治的体会[J].中国医药指南 ,2013,(23):251-252.

[5]董珊君.24例新生儿化脓性脑膜炎的临床分析[J].中外健康文摘,2012,9(1):181-182.

[6]张红爱,张惠芳,于淑群,等.新生儿化脓性脑膜炎的临床特点与早期诊断[J].实用儿科临床杂志,2012,27(14):1091-1092.

[7]朱德新,孔祥永.新生儿化脓性脑膜炎的早期诊断及治疗[J].中国医刊,2012,47(3):13-15.

[8]周景兴.新生儿化脓性脑膜炎120例诊治分析[J].国际医药卫生导报,2010,16(10):1183-1185.

(收稿日期:2014-03-02)