苏耀荣 李超 李伟文 何东添 蒋文川
广东省江门市中心医院普通外科，广东江门 529000
[摘要] 目的 探讨乳腺癌患者改良根治术中保留其肋间臂神经的可行方法及临床意义，提高患者术后生活质量。方法 回顾性分析该科收治的112例行乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌患者临床资料，并根据其术中保留肋间臂神经情况，随机分为保留肋间臂神经的研究组（56例）和未保留肋间臂神经的对照组（56例），比较两组患者术中情况、术后并发症及随访期间患者上臂感觉及疼痛情况。 结果 两组患者在术中情况及并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05）；术后随访1个月、3个月及6个月，研究组在上臂感觉异常发生率、疼痛发生率及疼痛分级上均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）。结论 乳腺癌患者行改良根治术保留其肋间臂神经可显著降低患者术后上臂感觉异常及疼痛发生率，改善患者生活质量，且对术中出血、手术时间及术后并发症发生率无明显影响，值得在临床实践中推广应用。
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关键词 改良根治术；肋间臂神经；生活质量
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０072-02
作为女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌发病率不仅逐年攀升，而且呈现出明显的发病年龄降低的趋势。目前，乳腺癌主要治疗方式是以手术治疗为主的综合治疗。以往乳腺癌患者行改良根治术清扫腋窝淋巴结时为避免术后造成患者上肢运动障碍，注重术中对胸背神经、胸长神经的保护，但对肋间臂神经保护重视不足，导致患者术后出现ICBN综合征，严重影响患者生活质量[1]。该院对2012年2月—2013年2月收治的部分乳腺癌112例患者行改良根治术中保留其肋间臂神经，以探讨术中保留肋间臂神经的临床意义，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该组患者为该院112例乳腺癌行改良根治术患者，术中病理切片检查确诊为乳腺癌。患者均为女性，年龄在32～70岁，平均年龄为（45.75±10.48）岁。癌变位于左侧、右侧各有60例和52例；癌肿平均直径（3.3±2.6） cm。根据TNM临床分期：Ⅰ期36例、Ⅱ期58例、Ⅲa18例；术后病理切片检查确定病理分型主要包括：浸润性小叶癌（12例）、浸润性导管癌（97例）及粘液腺癌（3例），其中29例出现腋窝淋巴结转移。根据患者术中肋间臂神经保留与否随机分为研究组及对照组，两组患者的年龄、临床分期及病理分型等一般资料，资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
1.2方法
所有患者均行Auchinoloss改良根治术。全麻、气管插管后，根据患者肿瘤位置及大小等具体情况做梭形切口并游离皮瓣，按照由下到上、由内到外的顺序将乳腺组织连同其表面皮下脂肪及深部胸肌筋膜整块游离至腋侧切除。研究组患者对腋窝淋巴结进行清扫时，首先，显露腋动静脉并清扫腋血管周围淋巴结及脂肪组织；而后，沿从上到下的顺序对胸壁各处淋巴结进行清扫，于2、3肋间与胸小肌外侧缘相交处可见直径2 mm左右的肋间臂神经垂直走行于胸长神经表面，沿肋间臂神经走形方向，对其表面组织进行分离，分离过程中，注意对肋间臂神经的保护，并将肋间臂神经乳腺分支、淋巴结及其深面脂肪组织切除[2-5]。一旦发现肋间臂神经与周围淋巴结发生黏连，则放弃对肋间臂神经的保留，该研究研究组患者中未出现上述情况，肋间臂神经均得以保留。对照组患者清扫腋窝淋巴结过程中，切除肋间臂神经。术后两组患者每隔两周到我院进行上肢感觉的检查， 共检查6个月，该研究对期间患者术后出现皮瓣坏死、水肿、皮下积液切口及脂肪液化等并发症和上肢感觉及疼痛情况进行测试、记录和比较。
1.3疼痛分级标准
①0级：术后未出现疼痛；②Ⅰ级为术后出现疼痛，但疼痛可被忽视；③Ⅱ级术后出现无法忽视性疼痛，影响患者正常生活④Ⅲ级为术后出现疼痛，影响患者正常生活，但可基本生活可自理；⑤Ⅳ级为术后出现剧烈疼痛，影响患者基本生理，需卧床休息。
1.4术后并发症评价指标
乳腺癌改良根治术后，皮瓣坏死，患肢水肿，皮下积液及切口脂肪液化是极为常见的术后并发症，现将评价指标简要列出如下：皮瓣坏死的判断标准[6]: 皮瓣或皮缘呈乌白色，当皮瓣出现变黑，切割时无新鲜血液流出即诊断为皮瓣坏死。用软皮尺直接测量双侧上肢的周长（肘窝皮肤横纹上10 cm 处），如患侧比健侧＞0.5 cm则认定为水肿。皮下积液的判断标准[7]:局部皮瓣隆起，触之有漂浮感，局部穿刺或切开有液体流出。术后切口脂肪液化主要表现为切口渗液,但多无肿痛,镜检渗液中可见脂肪滴。
1.5统计方法
采用spss 15.0软件对所得数据进行统计学处理，两组间比较计量资料采用t检验、计数资料组间率比较采用χ2检验。
2结果
2.1两组手术时间及术后并发症比较
研究组患者平均手术时间为（108.55±12.33）min，与对照组的平均手术时间（98.83±13.14）min相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组中，7例（12.50%）术后出现并发症，包括：皮瓣坏死、水肿及皮下积液各2例、切口脂肪液化1例，对照组患者出现并发症9例（16.07%）两组患者在上述方面差异无统计学意义（χ2=7.263，P=0.118＞0.05）。两组患者术后并发症情况，见表2。
2.2术后上臂感觉及疼痛情况比较
术后1个月、3个月及6个月对所有患者进行随访，记录患者上臂感觉及疼痛情况。研究组患者中，术后1个月、3个月及6个月上臂感觉异常者明显低于对照组患者上臂感觉异常情况（P＜0.05），差异有统计学意义。而在术后疼痛上，随访1个月、3个月及6个月研究组患者在疼痛发生率及疼痛分级上均显著低于对照组(P＜0.05），差异有统计学意义。两组患者上臂感觉异常及疼痛术后随访情况比较，见表3。
3讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势。到目前为止，改良根治术已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌主要治疗方法，在以往的常规乳腺癌改良根治术中往往强调保留胸长、胸背神经,以避免发生上肢运动功能障碍，但均切除肋间臂神经（ICBN）。患者术后常有患侧上臂内侧、腋下等区域麻木、烧灼感,甚至疼痛,加重了其心理负担，甚至在一定程度上使患者生活质量下降。目前,随着对乳腺癌研究的深入认识及患者对生活质量的要求不断提高,逐渐认识到乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的重要性。
该研究选取112例行乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌的患者，并根据其术中保留肋间臂神经情况，随机分为保留肋间臂神经的研究组（56例）和未保留肋间臂神经的对照组（56例），由结果1可知，研究组及对照组患者在平均手术时间术后并发症等方面差异无统计学意义（χ2=7.263，P=0.118＞0.05），说明掌握正确的手术方法，在改良根治术中保留肋间臂神经并不会增加手术的难度。同时对两组患者进行术后随访，由结果2可知，研究组上肢感觉异常发生率及疼痛发生率均显著低于对照组（P＜0.05），该研究对术后出现疼痛患者进行观察发现，未保留ICBN出现术后疼痛患者在3～6个月内仅可得到轻度改善，而大部分保留ICBN出现术后疼痛或上肢感觉障碍患者均可于术后得到恢复。部分学者对保留肋间臂神经的改良根治术患者进行随访研究发现，保留肋间臂神经不会增加患者癌症复发的风险[8-9]。邹宏伟、韩中保等人通过研究，也证明了乳腺癌手术中保留肋间臂神经的意义[10-13] 另外，还需认识到，由于腋区神经分布复杂且相互联系广泛，神经管理区域存在交叉，仅肋间臂神经损伤导致的感觉异常不致如此广泛，因而行改良根治术时，要求术者详细了解肋间臂神经周围神经分布特点，在保证彻底清扫淋巴结、防止复发基础上，对此区内神经尽可能保留。
综上所述，结合该研究得到的数据显示，乳腺癌改良根治术中，保留肋间臂神经并不增加手术的难度和延长手术的时间,也未曾增加术后并发症的产生。保留肋间臂神经术后，可明显改善患者生活质量，减轻患者术后上肢感觉异常及疼痛程度,因此，有目的地在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经,特别是Ⅰ、Ⅱ期改良根治手术患者,有利于改善患者术后生活质量,具有重要的临床应用价值,值得推广。
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（收稿日期：2014-03-05）