郎建华
苏州市吴江第一人民医院，江苏苏州 215200
[摘要] 目的 探讨低分子量肝素钠对胃肠道肿瘤术后静脉血栓栓塞症预防的安全性和有效性。方法 选取该院收治的胃肠道肿瘤术后静脉血栓栓塞症高危患者56例进行分析，按照随机数字表法分成观察组和对照组两组，每组28例，两组均皮下注射低分子肝素钠，观察组24 h/次，对照组12 h/次，观察两组术后72 h引流液、术后7 d血浆D-二聚体含量和抗-Xa活性以及出血并发症发生率。结果 两组在术后72 h引流液和术后7 d血浆D-二聚体含量上差异无统计学意义（P＞0.05），两组在术后1 d、3 d、7 d抗-Xa活性上比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组出血并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论 两种用药方案均能够达到有效抗凝强度，随着用药的延长均能够有效预防胃肠道肿瘤术后静脉血栓栓塞症，但是皮下注射12 h/次会增加出血并发症的风险。
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关键词 低分子量肝素钠；胃肠道肿瘤术；静脉血栓栓塞症；预防；安全性；有效性
[中图分类号] R735[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０117-02
静脉血栓栓塞症包括肺动脉栓塞和深静脉血栓形成，是指静脉腔内的血液不能够正常凝结造成的静脉腔阻塞，死亡率较高，但可以有效预防[1]。相关研究表明，术后血液高凝状态、中心静脉置管、全身炎症反应等均会增加术后静脉血栓栓塞症发生的危险性，通过皮下注射低分子量肝素钠能够起到有效的预防效果，安全有效[2]。为了探讨低分子量肝素钠对胃肠道肿瘤术后静脉血栓栓塞症预防的安全性和有效性，该研究选取2011年6月—2013年5月该院收治的胃肠道肿瘤术后静脉血栓栓塞症高危患者56例作为研究对象进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的胃肠道肿瘤术后静脉血栓栓塞症高危患者56例，均符合中华医学会外科学分会制定的静脉血栓栓塞症的诊断标准[3]，排除肝肾功能异常、凝血功能障碍和药物过敏患者。按照随机数字表法分成观察组和对照组两组，每组28例，观察组男性15例，女性13例，年龄在18~80岁之间，平均年龄为（54.26±9.22）岁；对照组男性16例，女性12例，年龄在18~78岁之间，平均年龄为（54.18±9.30）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
两组均采用标准D2式肿瘤根治术，均皮下注射低分子肝素钠，观察组24 h/次，对照组12 h/次，应用3.5 h后采血，迅速放入存有0.109 mol枸橼酸钠3 mL的真空试管中，室温下以3 000 r/min的速度离心10 min，在-80 ℃的条件下保存，观察术后72 h引流液，并每天进行查体，如果出现心慌、胸痛、双下肢水肿等，随机化验血浆D-二聚体含量（采用双抗体夹心ELISA法测定），如果未出现则术后7 d化验；记录术后1~7 d抗-Xa活性（峰值＞0.5 IU/mL表示抗凝有效）以及出血并发症发生情况。
1.3统计方法
采用spss16.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，用(x±s)表示。
2结果
2.1两组在术后72 h引流液和术后7 d血浆D-二聚体含量上的比较
两组在术后72 h引流液和术后7 d血浆D-二聚体含量上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2两组在术后1 d、3 d、7 d抗-Xa活性上的比较
两组在术后1 d、3 d、7 d抗-Xa活性上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
2.3两组在出血并发症发生率上的比较
观察组未发生出血并发症，对照组发生2例出血并发症，均为消化道出血，发生率为7.14%，观察组出血并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺动脉栓塞，其中深静脉血栓可发生在全身各静脉，多发生在双下肢，无症状患者占50%以上，症状性患者主要症状为患者疼痛、肿胀、静脉扩张等，这些症状主要是阻塞静脉远端血液的回流障碍造成的；肺动脉栓塞多继发于深静脉血栓形成急性发作期，表现为心慌、胸闷、咳血等，严重者会导致猝死。据相关调查显示，目前静脉血栓栓塞症只有约三分之一的患者能够得到确诊[4]，因而必须加强对患者的诊断。
由于静脉血栓栓塞症的发生均伴有危险因素，其中有40%左右的患者会有3个及以上的危险因素，如静脉血流减速、血液高凝、中心静脉置管、活动受限等[5]，这些危险因素会增加患者的患病风险，使血液处于高凝状态，从而导致双下肢静脉血流速度明显减慢。虽然静脉血栓栓塞症发病率较高，具有较高的危险性，但是并不是不可以预防。目前诸多国家和医学组织都根据不同人群提出了一些预防措施，主要包括一般性预防、机械性预防和药物性预防3种，如间歇气压疗法、早期下床活动、低分子肝素钠治疗等。早期应用抗凝药物虽然起到良好的预防作用，但是采用多大剂量、是否会增加出血并发症目前尚不明确，国内外相关研究数据也比较少[6]。
该研究中采用皮下注射低分子肝素钠预防，采用24 h/次注射和12 h/次注射两种方案，在用药后3.5 h取血样，观察两种用药方案对患者预防的有效性和安全性。血浆抗-Xa活性是目前低分子量肝素钠血药浓度监测的主要指标，根据低分子量肝素钠药代动力学分析，在皮下注射后3~4 h患者的血药浓度能够达到最大值，而且临床推荐血压浓度范围为0.5~1.0 IU/ml。通过本研究发现，在用药后3.5 h测定患者的抗-Xa活性，发现两种浓度的患者均能够达到有效的抗凝浓度，两种用药方案抗-Xa活性在术后1 d分别为（0.65±0.15）IU/mL、（0.69±0.16）IU/mL，术后3 d分别为（0.68±0.14）IU/mL、（0.70±0.16）IU/mL，术后7 d分别为（0.70±0.12）IU/mL、（0.73±0.11）IU/mL，比较差异无统计学意义，而且均＞0.5 IU/mL，说明两种方案均能够取得有效的抗凝效果，而且在用药后3.5 h即可达到抗凝效果，随着持续应用，能够发挥持续有效的抗凝作用，直到用药后第7天，不存在明显的药效学累积效应。
大量研究证实[7]，在普通外科手术中，采用低分子量肝素钠能够降低60%以上的无症状性深静脉血栓形成，在手术后7 d对患者采用彩色多普勒超声诊断患者静脉血栓栓塞症发病率下降到2%左右。在该研究中，采用不同方案预防后，连续观察7 d，观察患者是否出现静脉血栓栓塞症的体征和症状，在出现后监测血浆D-二聚体含量，血浆D-二聚体是一种纤溶过程标记物，对静脉血栓栓塞症诊断的敏感性能够达到99%以上，结果显示，术后7 d两种方案血浆D-二聚体含量比较差异无统计学意义（608.76±270.68VS615.67±265.43）ug/L，对两组中血浆D-二聚体含量超过300 ug/L的患者进一步进行双下肢静脉超声诊断，未发现深静脉血栓。但该研究中对患者血浆D-二聚体的监测中，发现其含量明显上升，可能是手术、高凝状态、炎症反应等原因影响造成的，因而手术后在短时间内血浆D-二聚体含量会处在较高的水平，其含量的监测对于静脉血栓栓塞症的诊断意义不大。
该研究中，术后72 h两种方案引流液均为淡血性引流液，而且引流量无明显差异（92.28±30.82VS89.86±29.62），此外，12 h/次注射低分子量肝素钠有2例（7.14%）出血并发症发生，均为消化道出血，症状为心慌、呕血、黑便，均采取抑酸、输血、止血等方法进行治疗，出血停止；24 h/次注射无出血并发症发生，两种用药方案比较差异有统计学意义，这与刘泽霖等人[8]的研究结果基本一致，通过上述数据可以推断出12 h/次注射会增加出血并发症的风险，而且在出现消化道出血等出血并发症后会增加患者大出血的风险，因而必须采取有效措施对出血并发症进行干预，降低患者大出血的风险。
综上，两种用药方案均能够达到有效抗凝强度，随着用药的延长均能够有效预防胃肠道肿瘤术后静脉血栓栓塞症，但是皮下注射12 h/次会增加出血并发症的风险，因而应该慎重添加低分子肝素钠预防剂量。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-04）