高 扬
辽宁省鞍山市长大医院神经外科，辽宁鞍山 114000
[摘要]目的 探讨外科手术治疗高血压脑出血术式适应症。 方法 该科自2006年8月—2012年12月对187例高血压脑出血患者分别实行了三种手术治疗方式（额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术；小骨窗开颅血肿清除术；钻孔血肿抽吸引流术）。 结果 额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术治疗较小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术相比而言，死亡率、致残率均高 结论 外科治疗高血压脑出血应根据具体患者年龄、身体状况、意识障碍程度、颅内出血量、出血部位等多方面情况，制定个体化的手术方案。
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关键词 高血压脑出血；额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术；小骨窗开颅血肿清除术；钻孔血肿
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（a）－０073-02
[作者简介] 高扬（1979.6-），男，江苏人，本科，主治医师，研究方向：神经外科。
抽吸引流术高血压脑出血又称出血性脑卒中，是一种临床上常见的高死亡率、高致残率疾病，近年来由于人们生活水平提高，饮食习惯不良导致该病发病率急剧上升，严重的危害人类健康。外科手术治疗该病能及时清除血肿，降低颅内压，减少死亡率，提高患者生存质量[1]。为探讨外科手术治疗高血压脑出血术式适应症，该院神经外科自2006年8月—2012年12月对187例高血压脑出血患者进行了不同术式的外科手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组187病例均选自本院神经外科自2006年8月—2012年12月收入病患，其中男患112例，女患75例，年龄31~82岁，平均年龄56岁，均有高血压病史（1~30年），均经头部CT扫描证实颅内出血，依据多田公式计算血肿量30~120 mL。
1.2 患者意识情况
该组病人均有高颅压症状，其中清醒者22例，嗜睡、昏睡、神志模糊者130例（GCS评分＞12分），昏迷35例（12分≥GCS评分≥3分）。
1.3 出血部位与量
该组病例出血部位均位于额顶枕皮层下及基底节区，部分病例因血肿较大或临近脑室而破入脑室系统，出血量30~50 mL，38例，出血量50~70 mL，112例，出血量70 mL以上37例。
1.4 手术方法
1.4.1 额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术 术前头皮标记出血侧额颞顶部大问号型切口，全麻后逐层切开头皮，翻开皮肌瓣儿，钻孔后铣刀形成10 cm×10 cm骨瓣，悬吊硬膜并切开，沿外侧裂分开脑组织进入血肿腔，（若颅压较高亦可选择皮层无血管区寻思皮层造瘘清除血肿），直视下清除血肿并仔细止血。血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔不放置引流管，减张缝合硬脑膜，引流管置于硬膜外，根据术中脑组织塌陷情况决定是否还纳骨瓣，分层缝合肌肉及头皮。
1.4.2 小骨窗开颅血肿清除术 根据头部CT扫描在术区勾画血肿头皮投影，全麻后选择直切口，乳突撑开器撑开头皮，钻孔后铣刀形成3~5 cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区，脑穿针皮质造瘘至血肿腔，拉钩牵开皮质，直视下清除血肿，仔细止血，血肿腔不放置引流管，缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，分层缝合肌肉及头皮。
1.4.3 钻孔血肿抽吸引流术 根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿层面最大者为穿刺层面，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，局麻加强化后，头皮切开3 cm，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向血肿中心进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿术后经引流管分次注入尿激酶后融化排出，具体方法为2万U/次，1次/d，夹管2 h后放开引流管引流，多次复查头部CT，直至血肿＜5 mL后拔管。
2 结果
额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术治疗患者57例，术后死亡11（死亡率19.3%）例，生存46例，均术后当即复查头部CT显示血肿清除彻底，ADL分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级12例，Ⅳ级20例，Ⅴ级1例。小骨窗开颅血肿清除术治疗患者60例，死亡1例（因术后二次出血，死亡率1.7%），生存59例，均术后当即复查CT显示血肿清除彻底，ADL分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级21例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。钻孔血肿抽吸引流术治疗患者60例，全部生存，动态复查头部CT，血肿均＜5ml后拔管（最短拔管时间2 d，最长5 d），ADL分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级19例，Ⅲ级13例。
3 讨论
高血压脑出血是脑血管病中病死率及致残率都很高的一种疾病。目前对于该病的治疗到底采用内科保守还是外科手术两种方式的争议依旧广泛存在[1]，但对于出血量较大（＞30 mL）时，外科手术可尽快减少占位效应、降低颅内压、减少继发性损害具有明显优势。上述3种手术方法为基层医院常用的外科手术清除血肿方法，其他如立体定向下血肿清除，神经内镜血肿清除等手术方法基层医院应用困难。在上述3种方法治疗过程中，笔者心得为：钻孔血肿抽吸引流术麻醉方法简便，对患者损伤小，手术简单，切口小，时间短，但清除血肿不彻底，在减少占位效应的效果方面看较另外2种需全麻的手术疗效差，并且对术者的抽吸手感要求较高，笔者曾遇到因抽吸过度导致术中二次出血，改为全麻去骨瓣血肿清除的情况。其次钻孔手术需定位精准，头皮表面1 mm的差距到颅内血肿中心时可偏差1 cm以上，术前一定仔细计算，反复核准穿刺位置。最后钻孔手术需要患者病情相对稳定时可操作，上述病例手术时间最短者在出血后的第3天，最长者在出血后的第10天，并且相对时间越长血肿液化越完全，手术操作更简单，术后甚至无需尿激酶的注入便可在术后2 d拔管。额颞顶大骨瓣开颅血肿清除术需全身麻醉，手术时间长，损伤大，但是清除血肿彻底，止血彻底，在术后控制血压平稳的前提下，二次出血几率较少，对于出血量巨大，脑组织肿胀明显，在很短时间内即出现脑疝的患者尤其适用[2]。小骨窗开颅血肿清除术适用于患者病情相对稳定，出血量比较大（30~70 mL）或出血位置相对表浅的病例，较大骨瓣减压血肿清除术式方便快捷，创伤小，术后恢复快[3]。
综上，外科手术治疗高血压脑出血具有快速解除占位，降低颅内压，防止继发性损害的优势，具体选择哪一种手术方式要全面权衡患者年龄、身体状况、有无严重的其他系统疾病，意识障碍程度、颅内出血量、出血部位等多方面情况，制定个体化的手术方案。
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参考文献
[1] 尹晓亮.高血压脑出血外科治疗的进展[J].北京医学，2006，28（3）：175-176.
[2] 宋少军，章翔，费舟，等.去骨瓣减压与保留骨瓣治疗高血压脑出血时颅内压变化的比较[J].中国危重病急救医学，2007，19（6）：172.
[3] 张棋.小骨窗开颅术在高血压脑出血中的临床应用[J].吉林医学，2012， 33（3）：552-553.
（收稿日期：2014-01-28）