陈凤霞
展览路医院妇产科，北京100044
[摘要] 目的 探讨改善双胎妊娠的产妇和围产儿的预后。 方法 回顾分析该院2001年1月—2013年10月病案资料，包括双胎妊娠孕妇基本资料、妊娠并发症、新生儿并发症及新生儿结局，数据经统计学处理。 结果 双胎妊娠女性年龄相对较大，有较高的平均身高和较重平均体重。虽然没有孕产妇死亡，但妊娠并发症均显着较高，其中早产发生率(36.3%)，妊娠期高血压疾病(9.1%)，胎膜早破(27.2%)，贫血(29.5%)，产后出血(15.9%)，产前出血(6.8%)，妊娠糖尿病(11.3%)，羊水过多(4.5%)，大多数患者有一个以上并发症。只有8%的患者没有任何并发症。剖宫产与阴道分娩相比没有显著减少或增加围产儿结局。产科医生及时有效的判断行紧急剖宫产可有效降低新生儿死亡率及严重并发症的发病率。 结论 双胎妊娠具有较高的妊娠并发症和新生儿并发症，剖宫产与阴道分娩相比没有显著减少或增加围产儿结局。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 多胎妊娠；妊娠结局；并发症
[中图分类号] R714.51[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０003-03
由于辅助生殖技术的应用，双胎妊娠的发生率逐年增加，与单胎妊娠相比，双胎妊娠的围生期发病率和死亡率上升了3~6倍。早产、先天性畸形、双胎输血综合征和胎儿宫内生长受限是围生期死亡率和发病率上升的主要原因。近年来，随着基础医学及围产医学的发展，单胎妊娠孕妇及围生儿预后得到明显改善，但是多胎妊娠具有较高的妊娠并发症和新生儿并发症，因此，双胎妊娠预后差，选择性剖宫产率增加。但Meta-分析无证据表明选择性剖宫产术与阴道分娩相比对于降低围产儿死亡率及发病率差异有统计学意义。该研究回顾分析该院2001年1月—2013年10月44例双胎妊娠的治疗及结局病案资料，包括双胎妊娠孕妇基本资料、妊娠并发症、分娩方式、新生儿并发症及新生儿结局，数据经统计分析，探讨改善双胎妊娠的产妇和围产儿的预后措施，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
来自展览路医院收治的44例双胎妊娠病案资料。
1.2方法
对44例双胎妊娠病案资料进行统计分析；①分析双胎妊娠孕妇基本资料：年龄、经产状况、分娩孕周、身高体重。②分析双胎妊娠孕妇主要并发症发生率：早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、产前产后出血等。新生儿并发症、新生儿结局和围产儿死亡等。③分析44例双胎妊娠孕周、分娩方式与围产儿预后的关系，采用Apgar评分分析围产儿预后。①皮肤颜色：全身皮肤粉红2分，手脚末梢青紫1分，全身青紫色0分。②心搏速率：心搏有力＞100次/min为2分，心搏微弱＜100次/min为1分，听不到心音0分。③呼吸：呼吸规律2分，呼吸节律不齐为1分，无呼吸0分。④肌张力及运动：肌张力正常为2分，异常亢进或低下1分，松弛为0分。⑤反射：刺激大声啼哭为2分，低声抽泣或皱眉为1分，无反应为0分。以上5项体征为依据，满10分者为正常新生儿，评分7分以下考虑轻度窒息，4分以下考虑重度窒息。）
1.3统计方法
使用spss 17.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料用率(%)表示，比较采用χ2检验和确切概率法。
2结果
2.1双胎妊娠孕妇基本情况
44例双胎妊娠分娩孕妇中，38.6%年龄在20~29岁，59.1%年龄是30岁或＞30岁。只有2.3%的孕妇年龄＜20岁。其中初产妇占63.6%，而经产妇为36.4%。约34.1%分娩孕周在28~35+6周。孕期平均身高为（154.7±0.18）cm，平均体重为（65.2±0.24）kg，见表1。
2.2双胎妊娠孕妇发生的主要并发症
早产16例(36.3%)；胎膜早破12例（27.2%）；妊娠期高血压疾病（包括妊娠期高血压(PIH)及产前子痫）4例(9.1%)；贫血13例(29.5%)，主要为缺铁性贫血；羊水过多2例(4.5%)；产前出血3例(6.8%)，其中胎盘早剥1例；产后出血7例(15.9%)；胎位异常7例(15.9%)；孕期检查未发现并发症8例(18.2%)，见表2。
2.3双胎妊娠孕周、分娩方式与围产儿预后的关系
按分娩方式分组比较新生儿1 minApgar评分状况，阴道分娩共35个新生儿，1 minApgar评分≤7共6个。剖宫产分娩53个，1 min Apgar评分≤7共8个。两组比较χ2值＝0.66，Ｐ值＝0.797，Ｐ>0.05差异无统计学意义，即分娩方式对新生儿窒息影响无明显差异。孕周＜36周共分娩30个新生儿，出生缺陷发生8个，其中包括4例隐睾患者，2例双胎输血综合征（TTTS），1例新生儿硬肿症，1例尿道下裂。孕周＞36周共分娩58个。出生缺陷发生2例，均为隐睾。按分娩孕周比较新生儿出生缺陷发生率，差异有统计学意义(χ2值＝10.583，Ｐ值＝0.01 Ｐ<0.05)，见表3。
3讨论
近年来为治疗不孕症使用超促排卵药物、体外受精/卵泡浆单精子注射——胚胎移植（IVF-ET，ICSI）等助孕技术，使得多胎发生率呈明显上升趋势。有学者研究发现双胎的发生率与母体年龄及产次成正比，＞35岁的母亲其胎儿宫内生长受限（FGR）及剖宫产率更高于年龄在20~29岁年轻母亲[1]。我们的研究显示44个双胎分娩产妇59.1%是年龄≥30岁。65.9%发生于初产妇。高龄产妇因年龄的增长同时伴有全身炎症反应增加及胎盘功能减退从而减少胎盘养分运输及胎盘形态学改变，继而增加双胎妊娠不良结局。减少抗炎细胞因子可以改善孕妇环境，改善围产儿结局[2]。
预防早产、延长孕周、减少低体质量儿的出生是双胎妊娠的管理目标之一。该研究中早产发生率36.3%(16/44)，胎膜早破发生率27.2%(12/44)。TTTS发生率2.2%(2/88)。有学者认为加强产前宣教，提高孕妇对早产危害的认识，限制体力活动，卧床休息可有效的减少早产[3]。也有学者认为卧床休息并不能减少早产的发生率，但可有效促进胎儿的生长，改善围产儿结局。同时在孕期增加营养，有效控制孕妇体重，可以降低早产儿及低出生体重儿的发生[4]。尽管很多临床医生应用β肾上腺受体激动剂及硫酸镁进行预防性控制宫缩治疗，但在大部分双胎随机试验中并未显示可减少早产率的功效[5]。而增加阴道黄体酮用量保胎亦不能降低双胎妊娠并发The proportion of preterm and very preterm births, low birthweight, perinatal mortality and neonatal morbidity showed no differences between the three groups.早产[6]。因此，加强宣教，提高人群的自我保健和及时就诊意识，做好双胎相关并发症的早期诊断、早期治疗，紧密的胎儿监测，尤其是单绒毛膜双胎，及时干预和治疗TTTS，有利于减少患者并发症和不良妊娠结局的发生[7]。
该研究中妊娠期糖尿病的发生率为11.3%(5/44)。有学者报道双胎妊娠者妊娠期糖尿病其高血糖刺激胎儿内分泌系统能提高早产儿及极低体重儿生存能力。可能与孕妇血糖水平为多胎妊娠的胎儿提供更多的营养需求，从而降低双胎妊娠中极度早产儿（孕周≤32周）和低体重儿（体重≤2 500 g）的围产儿死亡率有关[8]。随着妊娠孕周及胎儿体重的生长，糖尿病风险模式逆转，在对双胎妊娠结局中轻度早产儿或出生体重正常儿的观察中，GDM使围产儿死亡风险升高[9]。该研究妊娠期高血压疾病(包括PIH及产前子痫)发生率9.1%(4/44)。当双胎妊娠子宫过度膨胀，导致胎盘灌注不足，易引起胎盘缺氧，分泌的脂质过氧化物、氧自由基和大量炎症因子等进入母体循环系统，造成血管内皮细胞损伤并导致母体脏器功能紊乱，比单胎妊娠更易发生妊娠期高血压疾病[10]。因此双胎妊娠孕妇应该规律产检，同时建立个体化产前检查计划，充分评估妊娠早期子痫前期风险，预防妊娠期高血压相关并发症的发生。
Barrett等通过一个大型随机对照试验对比单绒毛膜双卵双胎或双绒毛膜双卵双胎的妇女计划阴道分娩as compared with planned cesarean delivery, for 与计划剖腹产，研究发现在双胎妊娠32周0 d~38周6 d之间分娩，计划性剖宫产与阴道分娩并没有明显减少或增加胎儿或新生儿死亡率或严重并发症的发病率[11]。该研究按分娩方式分组比较新生儿1 minApgar评分状况，χ2值＝0.66，P>0.05，分娩方式对新生儿窒息影响差异无统计学意义。其中一例孕36+4周双胎妊娠经产妇，计划剖宫产前出现胎膜早破，产程进展迅速，阴道顺利分娩第一个胎儿后，第二个胎儿因嵌顿性肩难产行内外倒转术失败改行局麻剖宫产，第二个胎儿Apgar评分5分，产妇产后失血1 300mL。因此，双胎妊娠在阴道分娩过程中，产科医生及其科室团队对产程观察进行有效判断，及早发现产程异常及胎儿异常，及时改变分娩方式能有效降低新生儿死亡率及严重并发症的发病率[12]。按分娩孕周比较新生儿出生缺陷发生率，χ2值＝10.583，Ｐ值＝0.01 Ｐ<0.05，早产儿更易发生出生缺陷。与Glinianaia报道一致[13]。有研究发现单卵双胎更容易发生发育方面的异常。双胎妊娠生长发育不一致及较高的出生缺陷发生率，致病因素较为复杂，胎儿在宫内的生长发育受到遗传、营养、子宫-胎盘血液灌流量及胎儿-胎盘功能等多因素的影响[14]。
综上，做好双胎妊娠产妇妊娠期及分娩期的监护工作，充分预防产科并发症的发生及早产的发生，对双胎分娩产程的观察及时有效的决定分娩方式，对保证孕妇及胎儿安全，降低双胎围产儿病死率有积极意义。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]Lisonkova S, Joseph KS. Effect of advanced maternal age on perinatal outcomes in twins: the impact of chorionicity[J]. Ann Epidem, 2013, 23(7): 428-434.
[2]Lean SC, Heazell AL. PP. 08 Manchester Advanced Maternal Age Study (MAMAS)-Does an Ageing Maternal Environment and Altered Placental Function Explain Higher Risk of Poor Pregnancy Out Come in Advanced Maternal Age[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2013, 98(Suppl 1): A84.
[3]Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy (Review)[J]. 2010.
[4]Fox N, Roman A, Saltzman D, et al. 676: Obesity and adverse pregnancy outcomes in twin pregnancies[J]. AJOG, 2013, 208(1): S285.
[5]Rao A, Sairam S, Shehata H. Obstetric complications of twin pregnancies[J]. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2004, 18(4): 557-576.
[6]Serra V,Perales A. Increased doses of vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancies: a randomised controlled double‐blind multicentre trial[J]. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2013, 120(1): 50-57.
[7]Dias T, Bhide A, Thilaganathan B. Early pregnancy growth and pregnancy outcome in twin pregnancies[J]. Ceylon Medical Journal, 2010, 55(3): 80-84.
[8]Luo ZC, Simonet F. Diabetes in pregnancy may differentially affect neonatal outcomes for twins and singletons[J]. Diabetic Medicine, 2011, 28(9): 1068-1073.
[9]Luo ZC, Zhao Y J. Diabetes and Perinatal Mortality in Twin Pregnancies[J]. PloS one, 2013, 8(9): 753-754.
[10]Redman C W, Sargent I L. Latest advances in understanding preeclampsia[J]. science, 2005, 308(5728): 1592-1594.
[11]Barrett JFR, Hannah ME.A Randomized Trial of Planned Cesarean or aginal Delivery for Twin Pregnancy[J]. N Engl J Med, 2013, 369 (14):1295-1305.
[12]Hoffmann E, Oldenburg A. Twin births: cesarean section or vaginal delivery[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2012,91:463-469.
[13]Glinianaia S V, Rankin J. The North of England Survey of Twin and Multiple Pregnancy[J]. Twin Research and Human Genetics, 2013, 1(1): 1-5.
[14]Bonney E, Rathod M, Cohen K, et al. Twin pregnancy[J].MRCOG, 2013, 23(6): 165-170.
（收稿日期：2013-12-28）