朱崇惠
云南省昭通市第一人民医院神经内科，云南昭通 657000
[摘要] 目的 探讨分析高血压脑出血的致病因素及临床救治办法。方法 随机选取该院2012年3月—2013年3月收治的140例高血压脑出血病例，将其随机均分为观察组和对照组，各70例。观察组给予内科综合治疗方案进行治疗，对照组采用常规内科药物治疗，分析总结高血压脑出血的致病因素，并对比两组临床疗效。结果 观察组70例病例中，总有效数为64例，总有效率达到91.43%；而对照组70例病例中，总有效数为49例，总有效率为70.00%，两组的成功救治率差异有统计学意义（P<0.05）。同时，在神经功能损伤程度评分方面，观察组也较对照组改善幅度更大（P<0.05）。 结论 采用内科综合疗法治疗高血压脑出血效果显著，值得临床推广应用。
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关键词 高血压脑出血；致病因素；救治
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０074-02
[作者简介] 朱崇惠（1976-），女，云南昭通人，本科，主治医师，主要从事神经内科工作。
高血压性脑出血多见于老年男性，属于一种较为严重的高血压病并发症，在发病前通常未有任何征兆，少数患者出现头晕头痛、口齿不清或肢体麻木等前兆，多发于患者处于情绪激动、紧张、兴奋等情况，或者在排便、用力时出现[1]。该类病症具有发病急，进展快的特点，患者往往在几分钟到几个小时的时间里快速发病直到顶峰。需要救治及时，才能提升患者的存活率。为探讨分析高血压脑出血的致病因素及临床救治办法，该研究以该院2012年3月—2013年3月收治的140例高血压脑出血病例为研究对象，总结致病因素及临床救治办法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院收治的140例高血压脑出血病例，其中男87例，女53例，年龄分布在51~81岁，平均年龄为68.3岁。入选患者高血压病程分布为1~20年，平均病程为10.4年，将140例病例平均均分为观察组和对照组，各70例。
1.2 治疗方法
对照组：采用头颅ＣＴ进行确诊，其中出血量较大的患者者经ＣＴ检查显示有占位效应。对出现意识障碍的患者予以吸氧及心电监护，采取甘露醇（20%）125 mL快滴，4~6 h/次，并采用奥美拉唑40 mg静滴的方式预防发生应激性溃疡。此外进行导尿及抗生素治疗，注意对患者的血压进行控制，保持机体水分、盐及电解质的平衡[2]。
观察组：在采用对照组治疗方案的基础上，改用静滴甘油果糖250 mL/次，1~2次/d，每次滴注时间为1~1.5 h，或与速尿交替静滴的形式。此外，予以综合治疗方法，内容包括：
①病情早期注重对血压水平的调控。当患者的收缩压>200 mmHg，舒张压>120 mmHg时，予以降压药，力求在患者发病的24 h内将收缩压控制在160 mmHg的水平上，以利于患者预后。因而予以患者口服硝苯地平10 mg，以及深度肌肉注射硫酸镁（25%）10 mL；②待患者的生命体征趋于平稳后，采用针灸等理疗方式进行配合治疗。并酌情使用活血化瘀类中药，例如丹参注射液等促进血肿的吸收；③注重合并症的治疗，例如患者多发的糖尿病、冠心病、高血压、高热等疾病。同时采取心理干预的方式，为患者提供情绪、精神方面的护理辅导。
1.3 疗效判定标准
治愈：神经功能的损害程度评分降低幅度高于90%；效果显著：神经功能的损害程度评分降低幅度高于45%而低于90%；效果良好：神经功能的损害程度评分降低幅度高于20%而低于45%；未见效果：未达到上述3条标准。
1.3 统计方法
采用spss18.0软件对数据进行统计学处理，计量数据以（x±s）的方式表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。
２ 结果
2.1 总有效率
观察组70例患者中经综合治疗后，治愈为17例（24.29%），效果显著为29例（41.43%），效果良好为18例（25.71%），未见效果为6例（8.57%），总有效率为91.43%；而对照组70例患者采取常规治疗后，治愈为10例（14.29%），效果显著为17例（24.29%），效果良好为22例（31.43%），未见效果为21例（30.00%），总有效率为70.00%。两组的成功救治率差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 神经功能损伤程度评分
治疗前两组患者神经功能损伤程度评分分别为：观察组（27.46±3.12），对照组（28.35±3.23），差异无统计学意义（P>0.05）；经过治疗后，两组评分分别为：观察组（5.47±1.09），对照组（12.62±2.39），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 高血压脑出血发病阶段
通过显微镜观察，脑出血可分为3个阶段[3]：①出血阶段。在该阶段观察可见大面积出血，毛细血管的管壁可见肿胀充血，或有管壁破坏出现点状出血的现象。血液中红细胞均较完整，沿出血灶边缘可见有软化脑组织，神经细胞出现局部性缺血变化或者消失，星状细胞可见树突破坏情况。②吸收阶段。在脑出血出现后的1~1.5 d里，便可见胶质细胞的增生，多为小胶质细胞以及血管外膜细胞所形成的格子细胞。除了起到吞噬脂质之外，因部分格子细胞积存含有铁血黄素，可能在血肿周围堆积成片。③恢复阶段。在该阶段，随着溢出血液及其他受损坏死组织的清除，胶质细胞、胶原纤维和胶质纤维代替了原先的缺损部分，在患处形成瘢痕。
3.2 致病因素
通过脑血管的解剖特点可知，脑小动脉具有管壁薄、中膜肌纤维少、不存在弹性纤维层的特点，外膜也比其他器官动脉外膜更加薄弱。而豆纹动脉及丘脑穿通支等脑底穿通支均属终末支，发源于主干动脉，与主干动脉呈90°角分布，因此所受管腔压力较其他脑内同管径动脉更大，容易成为高血压脑出血的高发部位。
脑小动脉为了对抗较高的血压，容易出现管壁增厚，从而避免脑微循环灌注压随之升高。当出现高血压时，脑小动脉的管壁出现纤维状变性或玻璃样病变，或者出现管壁轻微出血、缺血甚至坏死，内弹性纤维层则因遭到破坏而出现夹层动脉瘤或者较微小的囊状动脉瘤，分布位置多在桥脑、基底神经节、大脑白质、小脑动脉穿支等，高发于50岁以上的患者。这些微动脉瘤若遇到血压猛然升高时，容易出现破裂从而引发脑出血。由此可见，脑血管本身的解剖特点、管壁病理性变化以及骤然上升的血压综合作用，导致了高血压脑出血。
3.3 救治办法
通常情况下，发生脑出血后往往容易继发脑水肿，进一步则出现脑疝。传统药物治疗方法一般选用甘露醇，然而在临床实践中发现，使用甘露醇容易导致较多的不良反应，发病早期使用甚至可能导致连续性出血，若长期使用则容易引起肾脏损伤。因此，为了能够有效避免上述不良反应的发生，可酌情采用甘油果糖或速尿等脱水降压药物，同时小剂量使用丹参注射液等中药制剂扭转缺血状态，加快血肿的吸收速度，减轻脑水肿程度，帮助患者尽快恢复意识[4]。
在临床治疗过程中应注意以下2点：①合理补液。患者在治疗开始时应先进行1~2 d禁食，予以多盐少糖液体静脉输液，并对尿量和尿比重进行严密监测，若脑水肿尚未完全控制，则应保持入量低于出量，若脑水肿基本得以控制，则应保持出入量持平。若发现有血容量不足的情况，则应酌情进行补液，2~3 d后可采用多次少量鼻饲牛奶的方式进行补充。②水、电解质及酸碱平衡问题。经临床经验总结发现，低钠血症是急性脑出血最为常见的并发症之一，因而应及时予以纠正。当采用脱水剂降低颅压时，往往导致尿量增加，致使钾大量流失，因而可予以氯化钾3~4 g/d进行补充。在酸中毒纠正方面，传统治疗理念通常采取短时间内予以大剂量碳酸氢钠的方式，然而随着研究的深入，发现此类方法容易导致血红蛋白增大氧亲和力，氧离曲线出现左移，使人体对氧的摄取能力受到抑制，同时，大剂量使用碳酸氢钠容易引发高钠血症，造成血浆高渗，减少脑血流量，引起脑细胞缺氧，同时降低脑脊液的pH值，加重脑水肿情况，造成更为严重的脑损害[5]。因此目前酸中毒的纠正措施，碳酸氢钠的首次剂量多以1 mmol/kg进行计算，在随后的治疗中视具体情况再进行灵活调整。
通过该次研究发现，由于高血压脑出血具有发病急、病情复杂的特点，患者的致残率和死亡率均较高，因而使用单纯的内科常规药物治疗，其疗效往往不够理想，总有效率较低。而采用综合治疗的方式，可以全面掌控病情，于发病早期对血压进行重点控制，有效预防其他并发症及不良反应的出现，提高了治疗效果。同时再辅以针灸治疗，选用中成药发挥其活化血瘀的功效，并采用心理干预的方式对患者的情绪、精神方面进行具有针对性的辅导，能够更为有效地改善患者脑组织的血液循环，减轻神经功能损伤程度，促进受损脑神经的修复。并且提高患者战胜病魔的信心，积极配合治疗，预防或减少预后抑郁症等情况的发生，提高患者生存质量。
目前，在高血压脑出血的治疗方面，包括手术治疗与非手术治疗两种不同方法，在进行治疗方案的选择时，应视患者具体病情灵活掌握，内科非手术治疗适用的情况包括：
①少量出血。凡大脑皮质下出血或壳核出血且出血量低于30 mL者，或者血肿直径低于3 cm的患者，可以实施内科非手术治疗；②昏迷。若患者出血后出现嗜睡症状，或发病后已立即处于深昏迷状态，以及病情晚期导致昏迷不宜进行手术治疗的患者，应实施非手术治疗。若患者出血后意识清醒，也可采取内科非手术治疗方法；③其他不符合手术指征情况。若患者年龄过大，同时伴有心肺及肾脏等脏器疾病、严重糖尿病者，均应采取非手术治疗方法[6]。
综上所述，采用内科综合治疗方法，能够更加有效地进行高血压脑出血的治疗，值得临床大力推广。
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参考文献
[1] 郭茜，洪玉娥，吴君仓，等.甘露醇治疗高血压性脑出血的临床观察[J].安徽医药，2010，14(7):833-834.
[2] 蒋麦洪，范惠先.微创治疗高血压性脑出血135例临床体会[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(20):9-11.
[3] 李晓玲.高血压性脑出血临床分析[J].中国实用医药，2010(18):89-90.
[4] 谢云杰．高血压脑出血外科学治疗进展[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(7):134-135．
[5] 施湘峰.软通道微创与内科保守治疗高血压脑出血的近期与远期临床疗效比较[J].河北医学，2012，18(7):884-886.
[6] 高树凯.高血压脑出血内科综合治疗的临床疗效分析[J].求医问药，2013，11(2):41.
（收稿日期：2014-01-16）