李 渊 甘辞海 梅松涛 姜启栋
泸州医学院附属医院ICU，四川泸州 646000
[摘要] 目的 探讨依托咪酯复合芬太尼在小儿全身麻醉中的临床应用，评估其效果及安全性。方法 选择该院小儿外科于2011年2月—2012年2月收治的66例择期施行全麻手术的患儿，按照麻醉药物不同分为丙泊酚复合氯胺酮麻醉组（A组）和依托咪酯复合芬太尼麻醉组（B组），分别记录两组间患儿特定时间点的心率、平均动脉压、血氧饱和度及苏醒时间、并发症发生率并进行比较。结果 麻醉前两组患儿的心率、平均动脉压、血氧饱和度无明显差异（P>0.05），麻醉后B组患儿各时间点的心率、平均动脉压明显低于A组(P<0.05)，麻醉苏醒时间较A组短(P<0.05)，相关并发症发生率亦低于A组(P<0.05)。结论 在小儿全身麻醉手术中，依托咪酯复合芬太尼麻醉能有效地维持机体血流动力学的稳定，缩短患儿术后复苏时间，且未出现低血压、心动过缓、躁动及恶心呕吐等相关并发症；与传统的麻醉方法相比，具有更加高效、安全的优势，可在临床上推广应用。
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关键词 ] 依托咪酯；芬太尼；小儿；全身麻醉
[中图分类号] R726.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0023-02
[通讯作者] 李渊(1981-)，男，32岁，学士。
在任何一台手术中，麻醉的作用均不容忽视。由于儿童的机体解剖结构、生理功能及药物代谢跟成人有着明显的差异，因此不能简单的把小儿当作成人的缩小版进行处理[1]。在进行手术时，为确保患儿内环境相对稳定，顺利完成手术，麻醉方法及药物的选择尤为关键。目前普遍认为丙泊酚联合氯胺酮麻醉的镇痛效果不佳，易致患儿手术过程中出现血流动力学不稳定，复苏时间延长。而依托咪酯虽无镇痛作用，但是起效迅速[2]，对呼吸抑制较轻、作用时间较短，诱导苏醒较快，停药后可比较准确的预测苏醒时间，能在静脉麻醉中进行长时间稳态输注[3]。已有报道[4]证实依托咪酯能安全地用于手术中麻醉诱导、维持；且联合强效镇痛药芬太尼，可有较好的麻醉效果[5]。该研究对该院小儿外科于2011年2月—2012年2月收治的66例择期施行全麻手术的患儿进行对比研究分析，探讨依托咪酯复合芬太尼的疗效及安全性，为临床合理用药提供依据，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院2011年2月—2012年2月择期行施行全麻手术的患儿66例，年龄在1~9岁，男28例，女38例。按照麻醉药物分为丙泊酚复合氯胺酮组（A组）和依托咪酯复合芬太尼组（B组），每组各33例。两组患儿在年龄、性别、体重上无明显差异。所有患儿均依据美国麻醉医师协会ASA制定的分级标准评为ASAⅠ级，术前检查均无明显心功能异常。
1.2麻醉方法
按照常规术前准备，术前禁食6h，禁水4h，肌注术前针阿托品，常规心电监护。A组麻醉诱导依次注射丙泊酚1mg/kg，氯胺酮1mg/kg，诱导后麻醉面罩开放吸氧，氧流量1L/min；麻醉维持应用丙泊酚8mg/（kg·h）和氯胺酮8mg/（kg·h），持续静脉泵入。B组麻醉诱导依次注射芬太尼2ug/kg，依托咪酯0.3mg/kg，诱导后麻醉面罩开放吸氧，氧流量1L/min；麻醉维持应用芬太尼8mg/（kg·h）和依托咪酯8mg/（kg·h），持续静脉泵入。手术结束后停止输注药物，给予氟比洛芬酯50mg后，呼唤患者能醒时拔除喉罩或气管插管[6]。
1.3观察指标
记录患者麻醉前（T1）、切皮前（T2）、麻醉诱导后（T3）、手术开始30min（T4）及手术结束（T5）各时间点的平均动脉压、心率及血氧饱和度变化情况，并记录患者从停药至自主呼吸恢复、呼之睁眼、拔管Aldrete评分达到9分的时间，作为患儿苏醒时间[7]。
1.4统计方法
数据处理使用统计学软件包spss17.0版本进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内不同时点比较采用方差分析(ANOVA)。如有显著性差异再采用Bonferroni进行两两间比较，组间比较采用t检验，计数资料使用χ２检验。P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1两组患儿各时间点平均动脉压、心率及血氧饱和度变化情况
麻醉前两组患儿的心率、平均动脉压、血氧饱和度无明显差异（P>0.05），麻醉后B组各时间点的心率、平均动脉压明显较A组为低，有显著性差异（P<0.05）（表1）。
2.2两组患儿术后麻醉苏醒时间比较
A组Aldrete评分达到9分的时间为0.7~35.1min，明显长于B组4.4~45.7min，差异有统计学意义（P<0.05），说明在依托咪酯复合芬太尼麻醉下，患儿术后麻醉苏醒时间明显缩短。
2.3两组并发症发生情况
丙泊酚复合氯胺酮组在插管前出现低血压1例，发生率约为3.0%；心动过缓1例，发生率约为3.0%。低血压患儿在插管后血压自主恢复，心动过缓患儿予以阿托品0.5mg静脉应用后复转。术后丙泊酚复合氯胺酮组发生躁动2例(6.0%)，恶心呕吐2例(6.0%)。依托咪酯复合芬太尼组未发生低血压、心动过缓、躁动及恶心呕吐等并发症。两组比较有显著性差异（P<0.05）（表2）。
3讨论
麻醉在外科手术中的作用不容忽视。和成人相比，儿童新陈代谢快，需氧量多，产生的二氧化碳量高，对刺激反应的耐受差，在麻醉中低氧血症及高碳酸血症的发生率高，容易出现呼吸循环功能障碍[8]。因此，在麻醉工作中不能简单地把小儿看作成人的缩影，减量应用各种药物，而应该根据小儿特定的生理状况，选择合适的麻醉方法及适宜的麻醉药物，确保麻醉期间机体的内环境稳定，保证充分的止痛和睡眠，安全度过围手术期。
丙泊酚是烷基酚的一种衍生物，麻醉起效时间短，半衰期短，苏醒时间短，镇痛、镇静效果好，但是对呼吸循环系统的影响较大，不能维持机体稳定的血流动力学状态。氯胺酮毒性小，能反复多次给药，但其能促进交感神经兴奋，使儿茶酚胺升高，导致心率、血压升高、腺体分泌增加等，且苏醒时容易出现躁动、恶心、呕吐等不良反应，临床上多配伍其他麻醉药物使用，以减轻不良反应。丙泊酚可降低氯胺酮引起交感兴奋的不良反应，一定程度上两者能相互辅助，但是血流动力学的不稳定仍是一项急需解决的问题[9]。
依托咪酯[10](Etomidate,amidate,hypnomidate,乙咪酷)为咪吟类衍生物，是一种强力的短效镇静催眠类静脉麻醉用药。它具有中枢镇静催眠和遗忘作用[11-12]，能降低脑组织氧代谢率、颅内压和脑血流量，确保稳定的脑灌注压，保证正常的脑部供血供氧，在小儿应用安全性高；它对心脏每博输出量、血流量无显著影响[13]，可维持冠脉的充分灌注，能维持较稳定的心血管系统功能[14-15]；依托咪酯可抑制延髓呼吸中枢，引起轻微的呼吸抑制，在麻醉诱导或者维持时应用维持自主呼吸较佳[16]，且不会诱发组胺类物质，对于呼吸道敏感的患儿尤为适用。但其无镇痛作用，因此需与镇痛药物联合使用，才能对儿童麻醉产生较好的镇静、镇痛效果。芬太尼属于阿片类麻醉镇痛药，在临床上应用较广。有文献报道[17]，依托咪酯和芬太尼联合应用于小儿全身麻醉，能起到很好的镇痛、镇静效果，且安全性较高。
儿童的全麻手术要求平稳的麻醉诱导，维持稳定的呼吸循环功能，因此应选择合适的麻醉药物，达到迅速起效、快速苏醒、强效镇痛且无药物蓄积的效果，尽快恢复呼吸循环系统功能。结合该研究结果，与丙泊酚复合氯胺酮相比，依托咪酯复合芬太尼在小儿全身麻醉中优势明显，能维持患儿血流动力学稳定，且术后苏醒时间短，无相关并发症发生（P<0.05）。
综上所述，在小儿全身麻醉手术中，依托咪酯复合芬太尼麻醉比传统的麻醉方法相具有更加高效、安全的优势，可在临床上推广应用。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-09-08）