陈达琳
云南省文山市人民医院妇科，云南文山 663000
[摘要] 剖宫产术后子宫疤痕妊娠为一种产生机制不明、难得一见的异常妊娠。可以在怀孕初期诊断出，能有效防止血性休克或者子宫破裂等严重的并发症的发生。这一系列的诊断主要使用阴道超声检查来进行，治疗该现象的方法主要包括局部及全身药的物治疗、子宫动脉栓塞术、局部的病灶切除以及修补术、刮宫术等，目的为减少严重的并发症发生，终止妊娠。
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关键词 ] 疤痕妊娠；剖宫产；异位妊娠
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0124-03
[作者简介] 陈达琳（1971-），女，汉族，云南文山，本科，副主任医师，研究方向：妇科微创。
近些年，国内的剖宫产率正在逐渐提升，比率已经达到40%～70%，明显比世界卫生组织要求标准(15 %)高出许多。而CSP被确定为是剖宫产远期并发症其中之一，而且它的发病率不断增高。目前为止还没有研究明白这种病的发病原因，专家猜测也许是受精卵通过微观可见裂隙着床于子宫下段疤痕处导致的。进行剖宫产术后其疤痕愈合主要是由胶原纤维以及纤维蛋白束共同构成，再进行肌细胞再生，并且伴血管再生。如果受精卵处于疤痕处，因为这里的肌层十分薄弱，但是其血运充足，发生流产时会因为无法进行有效收缩、闭合断裂血管止血，而出现大出血情况，严重威胁患者生命安全。
１子宫疤痕妊娠的发生在手术之后
迄今为止，剖宫产手术之后相关的子宫疤痕妊娠发病的机制仍然无明确研究的结果，但是大多数的学者认为可能是由于孕囊通过子宫内膜间微小的裂隙以及剖宫产术后子宫的疤痕被植入当中，在纤维疤痕及子宫肌层组织的包围开始了妊娠的过程。临床的研究显示，产妇剖宫产术后的切口愈合状况不好，50%以上的产妇会发生楔状愈合的缺陷，造成剖宫产术后子宫疤痕妊娠。剖宫产术后的子宫疤痕妊娠基本在患者妊娠５~16孕周的时候发生，并不是每一个剖宫产术后的子宫疤痕妊娠都可以导致大出血和子宫破裂[2]。只有孕囊被植入在疤痕处，并且不断的向子宫肌层的深处及腹腔、膀胱处生长，才会在妊娠的早期发生子宫大出血或子宫破裂的情况。如果孕囊向子宫峡部或子宫腔处逐渐的生长，那么可以为活产。
2子宫疤痕妊娠的临床病症及其相关诊断
进行初诊时对CSP误诊的比率是相对较高的，一般来说经常会被误诊为流产、宫颈妊娠或宫内妊娠。在早期对CSP进行诊断可以使相关的并发症免于发生，所以关于该方面的诊断除了与临床表现和病史相结合之外，TVS是对进行CSP诊断的首选方法，
2.1子宫疤痕妊娠的临床病症和病史
剖宫产手术中子宫下段的病史就是CSP史，在该次停经之后会发生阴道伴有不规则的流血的现象是CSP的临床表现。在突发大量的流血现象时或者出现点滴状流血，与绒毛滋养的细胞和出血量对子宫肌层局部进行侵占致使血管受到破坏有很大的关系。CSP会致使患者的生命在突然严重的大出血情况出现时受到胁迫。
2.2子宫疤痕妊娠的主要辅助诊断
2.2.1阴道超声检查对诊断CSP进行诊断的一项重要手段是用超声对阴道进行检查，有相关文章在1997年第一次对该种监测方法的特点进行了报道。相关的内容为：①在宫颈管中未发现妊娠囊；②在子宫内部未发现妊娠囊；③在膀胱以及妊娠囊之间存在这相对薄弱的肌壁；④在子宫峡的前壁部位生长着妊娠囊。
与CSP诊断的相关报道在国内外都是在基本相同的诊断标准下来进行的。但也存在着其他的研究方向，对CSP和宫颈妊娠进行诊断的重点是在子宫的颈管内是否发现妊娠物，且在宫腔中妊娠物的存在并不是绝对没有的。该情况的发生主要是孕囊在妊娠早期的时候发育比较快，致使了孕囊向宫腔进行了延伸[2]，为了可以更详细的对在局部出现流血的情况进行了解，临床上还需要进行多普勒彩色超声的检查。其诊断CSP的敏感性可高达86.4%，多普勒彩色超声检查对诊断的超高的精确性使其可能成为诊断CSP的金标准。因此用TVS对CSP进行诊断，能够对其初步筛查对于疑似CSP的患者应该要进一步对其进行多普勒彩色超声检查[3]。
2.2.2测定血β—人绒毛膜的促性腺激素辅助诊断CSP的一项重要依据是血β-人绒毛膜的促性腺激素的测量的结果同时也是在对CSP进行治疗的过程中，对疗效监测的一项重要方法。
2.2.3磁共振筛查磁共振成像可以通过多维的图像清楚地分辨出孕囊、子宫内膜腔以及剖宫产疤痕这三者间的联系。而且还能够利用图像对呈树状结构的血块内部和异位妊娠的特异的状况进行观测，这是利用TVS检查不能够发现的。因为磁共振检查的费用比较高，在临床上首选的检查为TVS，对于TVS的检查难以确诊且相似度较高的病例可以再进行选择
磁共振的检查。
2.2.4腹、宫腔的诊断性检查现今对CSP的诊断腹腔镜的检查已成为诊断的方法之一，其能够对盆腔的卵巢、内环境、输卵管和子宫在可直视的情形下详细的进行了解，浸润CSP的深度也能够清晰的进行展示。对宫腔微创，并且扩张宫颈一级做宫腔镜，可以发现子宫下段的妊娠组织以及空虚的宫腔。
3鉴别诊断
诊断主要是要对自然流产、宫颈妊娠和CSP进行区分。出血情况严重，明显的出现宫颈外口扩张，边缘较薄，宫颈胀大成桶状，内口紧闭，变软变蓝是宫颈妊娠的情况。超声可以对诊断进行辅助，在宫腔中显示空虚，宫颈管胀大并且内部有妊娠物。自然流产的情况下用超声和磁共振检查可以观测到在宫颈管处有妊娠囊，宫腔里有妊娠物以及血块的存在，胚芽或者胎心搏动没有，表示宫内胎死，血β—HCG水平显著的降低。
4 CSP治疗
CSP的不良后果比较严重，因此在确诊之后就务必及时的进行处理终止妊娠，在当前CSP治疗的治疗方案没有统一，都是以确保患者生命安全为原则最大程度保留患者的生育能力。治疗的主要方法可以概括为：药物、手术和综合治疗。
4.1药物治疗
CSP保守性的药物治疗适合用到下腹没有疼痛，血流的动力较稳定、膀胱及CSP间肌层不足2 mm、妊娠的时间不到8个孕周且子宫未破的的患者。药物治疗主要的目的可以概括为：①前期选药物治疗，以使在手术中出血较少；②使用药物直至痊愈；③手术治疗后，药物治疗能够补充对血β—HCG下降缓慢者。治疗的药物有：天花粉、甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶。
4.1.1甲氨蝶呤甲氨蝶呤在临床的使用中经常是CSP治疗的首选药，是一种较为有效的叶酸拮抗剂，应用甲氨蝶呤的CSP患者能够在24 h内抑制二氢叶酸的还原酶从而使细胞内的胸腺嘧啶核苷酸以及嘌呤核苷酸的结合受到控制，致使滋养细胞的消失、绒毛坏死变性、胚胎死亡，方便清除妊娠物，使得在术中减少出血量，甲氨蝶呤可以肌肉注射和静脉滴液以及从子宫动脉处给药或者是直接注射到胚囊。甲氨蝶呤全身的应用剂量是每天50 mg或者按1 mg/kg来计算，可以隔天或者隔3 d重复进行使用，隔天使用时需要肌肉注射四氢叶酸0.1 mg/kg和甲氨蝶呤交替进行隔天使用，1~8 d为一个疗程，可以独立用或在血β-HCG值降低后后开始刮宫。
在局部用药时，能够用超声引导注射剂量每千克1毫克的甲氨蝶呤在囊内。现今的说法是，血β-HCG>5000IU/L，甲氨蝶呤局部和全身进行联合治疗的效果更佳，在期间定期的监测β-HCG，在其正常时用超声进行复查，了解相关情况。保守治疗，要等β-HCG的水平回复正常约4~16周，甚至一年，然而阴道依旧流血并且在进行治疗的过程中存在的大出血的潜在威胁，一旦出现子宫破裂就必须进行子宫切除。
4.2手术治疗
4.2.1刮宫术CSP确诊之后如果是直接刮宫会导致子宫穿孔、阴道发生大出血、相邻脏器的损伤等并发症，因此不被提倡。刮宫术只是适用在子宫动脉栓塞术和药物治疗之后。另一些学者觉得，在妊娠囊在7个孕周内，肌层>3.5 mm时应该在超声的引导下开展吸刮术疗法。
4.2.2 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术是通过股动单双侧子宫动脉的栓塞，短期内栓塞后吸收血栓，3个月之后被完全吸收，此后1周内，就可以对患者清宫。在手术过程中可以采用多种方式迅速安全栓塞且能够对子宫进行保留。对于病重患者来说是比较值得选用首选作为治疗的方法。
4.2.3经腹手术经腹手术是子宫切除、局部的病灶切除和子宫修补三部组成。经腹手术可以使病灶和裂隙得到彻底切除，疤痕能够修复，血β-HCG能更快降低。当今大部分人觉得经腹手术是较为安全有效的一种治疗方法。
4.2.4腹、宫腔镜的治疗腹、宫腔镜是从传统的剖宫手术而转化的一项可治疗CSP的微创术。
一般在CSP的早期，在治疗妊娠组织向腹腔以及膀胱生长、阴道流血较少、β-HCG较低的病例中更合适用腹腔镜进行治疗。腹腔镜治疗的手术优点是安全有效、时间短、恢复快、出血少等等，而且患者能够对生育功能进行保留。
总而言之，通过 TVS诊断后，患者对腹、宫腔镜下进行更明确诊断，经腹手术也是一种可选择的治疗方法。
5术后护理
5.1观察病情变化
密切观察病人的血压情况、脉搏指数、呼吸状况、体温变化、棉绒状态、是否出现腹痛或阴道出血，如何患者发生阴道流血，且血量很多时要立刻通知医生，同时保留所用过的卫生巾，以便于判断阴道流血的严重程度。并且将超声影像、血β-HCG值和临床表现联系起来进行检测。如果患者的超声表明胚囊种植于子宫疤痕血管或者包块不断变大甚至达浆膜层、血β－HCG数值很高，患者感到腹痛还有肛门坠胀、阴道出血量大等异常状况，胚胎发生破裂或是疤痕子宫血管出现破裂流血，要立即将现象汇报医生，对患者进行立即抢救，防止其出现失血性休克。另外开通两条静脉血管通道，储备血，准备好B超下清宫、抗休克、剖腹探查等术前工作。
5.2保守治疗期间的护理
护理人员要向患者及其家属说明MTX是一种影响细胞代谢的药物，它会导致出现一些常见的不良反应比如有胃肠道反应，肝、肾功能衰竭和骨髓抑制，而米非司酮可杀死滋养层细胞而结束妊娠，在治进行疗疤痕妊娠时，要将两者结合使用。另外，正确指导患者口服米非司酮：只能在用餐２ h后空腹用温开水服用。当患者局部或全身肌注MTX 时，必须使用生理盐水进行调制，因此这种药物具有很强的刺激性，肌注时尽量采用左、右臀部肌注，完成后再用毛巾做热敷。
5.3栓塞治疗的护理
术后穿刺侧肢体制动６ h，特别注意不能让患者的关节弯屈，４ h之后才能简单的活动一下脚掌，或者小幅度的移动两侧的肢体，切记只能平移，８ h之后能够进行半卧位，静静卧床休息整整1 d。手术过后要进行心电监护，密切注意脉搏、呼吸、血压状况的变化，同时观察尿量、尿色，记录1 d内的出入量。观察患者有无出现腹胀、阴道流血情况并注意穿刺肢体皮肤的颜色、温度尤其是足背动脉搏动状况。密切注意穿刺点敷料有无渗血，出现血肿或者皮下淤斑，进行绷带包扎时要松紧适宜，穿刺点加压沙袋６ h，尽量保持局部敷料干燥，避免患者受到感染。患者术后因为局部组织充血、水肿，可能会造成被膜紧张感到疼痛，正确指导家属和患者交流使其分散注意力，严重时注射镇痛治疗，缓解病人疼痛。术后２ h候进行流质饮食，病人必须多饮水、果汁、肉汤，加快体内代谢，减轻肾功能的损伤。术后第１天可以进行普通饮食，但必须少食多餐，多吃一些促进消化、富含丰富粗纤维的食物，这样有助于大便通畅，切记大便时不可过度用力。
综上所述，剖宫产术后子宫疤痕妊娠为一种发生机制不明、罕见的异常妊娠。早期诊断能够避免发送失子宫破裂、血性休克等严重的并发症。本文对在临床上剖宫产术后子宫疤痕妊娠的确诊和治疗方面进行了探讨，为以后剖宫产术后子宫疤痕妊娠的治疗提供借鉴。
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（收稿日期：2014-08-24）