南 征
河南省南阳市中心医院介入科，河南南阳 473000
[摘要] 目的 讨论DSA诊断不明原因的消化道出血情况。方法 从我院资料库中随机抽取33例不明原因的消化道出血并行DSA的患者，所有病例在血管造影检查和介入治疗前生命体征平稳，全部病例均局部麻醉后,常规穿刺患者股动脉，经动脉鞘插入导管，均行DSA检查，动态记录造影过程再进行减影处理。结果 33例患者中19例造影发现异常，阳性率为57.6%，14例无发现异常，占42.4%。结论 DSA不仅能明确的找到出血部位，还能根据出血部位找到病变的性质，可为进一步治疗节省更多的时间和精力，其具有实质性的临床应用价值，值得广泛推广。
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关键词 ] DSA；消化道出血；诊断；分析
[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0001-02
Clinical analysis of 33 cases of DSA in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding
NAN Zheng
Cardiovascular interventional radiology Nanyang Central Hospital of Henan Province，Nanyang 473000 ，China
[Abstract] Objective To discuss the situation of DSA in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding. Methods Randomly selected from our hospital 33 cases of obscure gastrointestinal bleeding in patients with concurrent DSA, all patients in the angiography and interventional treatment of former life signs smoothly, all cases were performed under local anesthesia, the patient often gauge puncturefemoral artery, arterial sheath inserted catheter, were treated with DSAinspection records, dynamic contrast process then subtraction processing.Results In 33 patients, 19 cases were found abnormal, the positive rate was 57.6%, 14 cases without abnormal, accounted for 42.4%. Conclusion DSA canclearly find the bleeding site, but also according to the bleeding site to find the nature of the lesions, for further treatment to save more time and energy, which has substantial clinical application value, is worth popularizing widely.
[Key words] DSA;Gastrointestinal bleeding;Diagnosis;Analysis
不明原因的消化道出血通常是在进行了临床病例诊断依据胃镜以及肠镜等都不能准确找到出血部位的情况，此问题在临床上是非常棘手的，患者会伴有时间较长的出现便血，甚至病情反复，病情如果得不到及时控制，可能会造成患者贫血的情况发生，严重时会威胁患者生命[1]。所以，对于不明原因的消化道出血要及时的给予相应的检查，找到出血部位，并作出准确的诊断，决定正确的治疗方法，更快更好的减少患者的病情痛苦。以下是对于我院近几年诊疗的33例不明原因消化道出血患者进行分析，愿与读者共同探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我院资料库中提取2010年1月—2014年1月曾来我院就诊的33例不明原因的消化道出血并行DSA的患者，据统计，男性与女性患者分别为20例与13例，年龄最小的患者为25岁，年龄最大的患者为72岁，表现为便血以及呕血，有的甚至是贫血，经过患者病例资料以及胃、肠镜并不能准确找到出血部位和出血原因。
1.2 方法
33例患者在血管造影检查前生命体征未发现异常。全部病例均局部麻醉后,采用 Seldinger法常规穿刺患者股动脉，经动脉鞘插导管，采用美国GE平板DSA机，行血管造影检查,采样速度要适当。准确记录造影过程再完成减影处理。对于发现疑似出血部位的情况，可进行二次甚至是多次的超选择性适当放大造影,以达到详细诊断的效果。要从注射开始至静脉期显影进行详细的记录,造影速度及剂量采用低流速高剂量为宜[2]。另外，对于诊断为血管畸形的患者可采用不锈钢弹簧圈进行栓塞。
1.3统计学处理
采用spss 13.0统计学软件进行数据统计分析，采用χ2检验进行计数资料组间比较。
2 结果
见表1。
33例患者中19例造影发现异常，阳性率为57.6%，14例无发现异常，占42.4%。其中有共3例造影剂溢出于血管外，占9.1%，DSA表现为出血范围渐渐扩大的片状造影剂集合在一起，如果造影剂的涂抹位置在胃肠道腔内的表面，则会看到胃肠道表面黏膜影，其动态是随着胃肠道的蠕动而发生变化的。有4例表现为在动脉期病灶部位动脉血管增加，占12.1%，动脉血管有组有细，并且无任何顺序以及结节状的血管影。末梢血管受压患者为1例,占3.0%。出血部位血管发生痉挛的患者是2例，占6.1%。管壁无规律的患者是2例，占6.1%。静脉早显的患者为6例，占18.2%。静脉期显示肠系膜缘肠壁内静脉曲张迂曲的患者是1例，占3.0%。经检查造影发现异常的19例中，小肠出血7例，结肠出血者12例。7例小肠出血患者中，2例为肠系膜静脉出血，通过静脉穿刺进行造影，造影显示造影剂外溢，决定通过不锈钢弹簧圈进行栓塞治疗，出血均得到控制，并且患者血压回升，通过一段时间的观察，没有发现任何并发症[3]。除2例做不锈钢弹簧圈进行栓塞外，其余的5例小肠出血患者在进行外科手术前，全部采用导丝定位，其中有3例可直接进行定位导丝，2例在注入血管收缩药物后才进行定位导丝。12例患者结肠出血者中，有4例在造影中直接显示出血现象，经过进一步诊断，2例出血患者为结肠肿瘤，在注入血管收缩药物后进行栓塞治疗；8例诊断为结肠血管畸形，经过导管直接定位后完成切除手术。
3 讨论
通过结果我不难看出，在本研究的33例患者中，有19例的病例能直接从DSA发现异常，其占全部病例的57.6%，可见DSA检测的阳性率还是极高的，其中有3例的病例显示造影剂外溢，占9.1%，临床上在诊断消化道出血多数是应用内窥镜检查，但是此检查对于一些特殊病例是不适用的，尤其是不明原因的消化道出血，例如小肠出血，仅用内窥镜检查是很难确定病因的，这些病例在确诊出血原因以及出血部位之前，又不适合做剖腹探查，所以临床上，对于不明原因的消化道出血病例诊断时有着一定的难度[4]。19例造影发现异常的患者中，有7例是小肠出血，占21.2%，12例为结肠出血，占36.4%。由此可见，DSA造影检测出血的检测率还是很高的，在进行DSA造影检查时，当血管造影显示造影剂外溢的出血速度到一定的限度时，急性消化道出血的患者可以在出血活动期进行血管造影检查，而为了更准确的显示病灶，也为了不耽误患者的治疗，反复出血的患者则不能在出血活动期进行血管造影检查[5]。
虽然曾有资料证实其他有关检查对不明原因消化道出血的诊断也具有一定价值，但由于都存在各自的弊端不难得到广泛应用。例如：王柏清[6]等认为不明原因消化道出血病例可经过胶囊内镜确定出血来源，但胶囊通过肠腔时不能按需要调整速度以及角度，故此难以在临床上得到广泛应用。早在1979年，有关学者也曾证明同位素扫描技术对胃肠道活动出血具有较高的敏感性，但是，此技术不能准确的显示出血部位，因此临床上的应用价值是很有限。而我院引进的数字减影血管造影技术，可以使此类难题得到实质上的解决，DSA造影技术除了可以明确出血部位，还可根据出血部位找到病变的性质[7]。但数字减影血管造影也有一定局限性，由于影响尺度增强器的尺寸限度，限制了数字减影视野，难以观察全貌，但是这一小小的缺陷，可以被其灵活的减影方法，以及其强大的图像处理功能所弥补，因此，DSA在临床应用上还是比较广泛的。
本研究使用垂体后叶素作为血管收缩药物，垂体后叶素对于小静脉和小动脉的平滑肌有着很好的收缩作用，通过对其有效的收缩可以达到止血，本组患者中，有2例出血患者经栓塞治疗[8]，随着我院介入技术的不断提高，动脉栓塞治疗消化道出血的效果曾得到证实，我个人认为：介入方法对于消化道出血有一定的治疗效果。此2例经过栓塞治疗的患者，采用不锈钢弹簧圈进行栓塞，患者出血均得到控制，本次介入治疗得到了很好的效果，值得一提的是栓塞剂的选择问题，此问题对于止血效果以及栓塞治疗后是否出现并发症有着非常重要的作用，临床上常见的栓塞选择有明胶海绵、不锈钢弹簧圈等，前者可避免缺血性坏死的可能，并且价格便宜，被称为暂时性的的栓塞剂，大概可保持15 d左右[9]。12例患者结肠出血者中，8例诊断为结肠血管畸形，经过导管直接定位后完成切除手术。本次研究同时也证实：外科手术是治疗下消化道出血较好的治疗手段。但对于临床上出血原因及部位难以确定者行剖腹探查，不仅风险高，而且也有部分例找不到出血灶。本研究中对术前诊断怀疑有血管畸形的例患者进行导管的术前定位，为外科手术的顺利进行奠定了基础。
4 结语
临床上在诊断消化道出血多数是应用内窥镜检查，但是此检查对于一些特殊病例是不适用的，尤其是不明原因的消化道出血[10]，随着我院开展起来的数字减影血管造影, 不明原因的消化道出血问题便迎刃而解，DSA不仅能明确的找到出血部位，还能根据出血部位找到病变的性质，可为进一步治疗节省更多的时间和精力，其具有实质性的临床应用价值，值得广泛推广。
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参考文献]
[1] 马凯，任金平，申翔宇，等.动脉造影在消化道出血诊治过程中的价值分析[J].中国实用医药,2011(6)：74-75.
[2] 许尔夫.数字减影血管造影技术对周围动脉硬化闭塞症的诊断价值[J].中国基层医药,2013（12）：357.
[3] 郝光.选择性血管造影及药物灌注治疗消化道出血的疗效观察[J].山东医药，2011（3）：69.
[4] 游箭，钟立明，胡鸿，等.重症急性胰腺炎并发大出血的血管造影和栓塞治疗[J].当代医学，2013（9）：98.
[5] Maria Elena Riccioni.Negative capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleedingreliable: Recurrence of bleeding on long-term follow-up[J].World Journal of Gastroenterology，2013（28）：106.
[6] 王柏清，孙光斌，娄文辉.胶囊内镜与双气囊小肠镜诊断不明原因消化系出血的Meta分析[J].世界华人消化杂志，2013（35）：32-33.
[7] Li-Hua Chen.Obscure gastrointestinal bleeding double balloon enteroscopy[J].World Journal of Gastroenterology，2010（13）：92.
[8] Takayoshi Shishido.Outcome of patients who have undergone total enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding[J].World Journal of Gastroenterology，2012（7）：67.
[9] 牛思，李修岭，葛英辉.胶囊内镜联合仿真内窥镜在不明原因消化道出血中的应用[J].医药论坛杂志，2013（8）：161.
[10] 刘启胜，董卫国.一例不明原因消化道出血患者的循证治疗[J].中国循证医学杂志，2012（1）：103.
（收稿日期：2014-06-25）