潘为波1 王 丽1 张 文1 张永生2
1.日照市东港区计生委服务站，山东日照 276800；2.日照市东港区人民医院，山东日照 276800
[摘要] 目的 探讨子宫内膜间质肉瘤的发生、临床病理特点及鉴别诊断。方法 对26例子宫内膜间质肉瘤进行临床病理及免疫组织化学观察。结果 26例子宫内膜间质肉瘤患者平均年龄47岁，临床表现为阴道异常出血，妇科检查5例可见宫颈口或阴道内的赘生物，15例行宫腔诊刮送检病理确诊。镜下主要由类似增殖期子宫内膜间质的肿瘤细胞组成，其间螺旋小动脉多见。免疫组化CD10、ER、PR常表达阳性，SMA、h-caldesmon、Desmon表达阴性。结论 子宫内膜间质肉瘤是子宫肉瘤最常见的组织学类型，但临床发病率低且容易误诊，免疫组化可作为诊断和鉴别诊断的参考依据，全子宫和双侧附件切除是其标准的手术方式，预后差异较大。
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关键词 ] 子宫内膜间质肉瘤；免疫组化；诊断和鉴别诊断
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0001-02
子宫内膜间质肉瘤是一种少见的子宫恶性肿瘤，分为低度恶性和高度恶性两种，其中临床上最多见的是低度恶性子宫内膜间质肉瘤，约占80%[1]。在组织形态学上该肿瘤难与富于细胞型平滑肌瘤等鉴别。结合东港区人民医院病理科2008—2013年收检的26例子宫内膜间质肉瘤进行临床病理、免疫组织化学观察，探讨其发生、诊断和鉴别诊断。以提高诊断及治疗水平，现总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月—2013年12月东港区计生委服务站及东港区人民医院共送检子宫内膜间质肉瘤的刮宫标本8例及手术后切除子宫标本18例，其中病理诊断为低度恶性子宫内膜间质肉瘤21例，高度恶性子宫内膜间质肉瘤5例。患者年龄38~65岁，平均47岁。26例子宫内膜间质肉瘤临床表现均为阴道异常出血，妇科检查5例可见宫颈口或阴道内的赘生物。
1.2 方法
26例子宫内膜间质肉瘤标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，光镜观察。免疫组化抗体选用CD10、ER、PR、SMA、h-caldesmon、Desmon，购于迈新生物技术有限公司，采用SP法，操作步骤按SP即用型试剂盒说明书进行，用已知阳性切片做阳性对照，用PBS代替一抗做阴性对照。
1.3 统计学处理
所有数据录入EXCEL 2007进行数据整理，建立数据库，使用spss 15.0进行统计分析，计数资料用百分数表示。
2结果
2.1临床与病理
26例子宫内膜间质肉瘤中包括低度恶性子宫内膜间质肉瘤21例，高度恶性子宫内膜间质肉瘤5例。23例肿瘤局限于子宫，其余3例具有明显的子宫外转移，多侵犯卵巢、输卵管和（或）盆腔临近组织。14例肿瘤呈结节状，与周围组织界限较清，但无明确的包膜；8例呈息肉状，在宫腔内生长，其中5例突出于宫颈或阴道内，宫腔内见附蒂；另有4例肿瘤在宫壁肌层内呈蠕虫样穿行生长。所有肿瘤切面均呈灰白灰红色，较细腻，质软至脆。镜检示肿瘤细胞类似于子宫内膜间质细胞，形态较一致，圆形或卵圆形，少数为短梭形，细胞质较少，胞核圆形或不规则形，核分裂像少或多见。肿瘤间质内可见丰富的子宫内膜螺旋动脉样小动脉以及瘤细胞围绕小血管呈螺旋状排列。
2.2 免疫组织化学染色结果
26例子宫内膜间质肉瘤组织中CD10均阳性表达于细胞膜，21例ER和19例PR阳性表达于细胞核，SMA、Desmon在9例子宫内膜间质肉瘤呈灶性弱阳性胞质表达，caldesmon均呈阴性表达。
3讨论
3.1 临床病理特点
子宫内膜间质肉瘤是起源于子宫内膜间质的肿瘤，在临床上较为少见，其发病年龄多在41~62岁之间。最新WHO将子宫内膜间质肉瘤划分为低度恶性和高度恶性两种类型，然而两者的区别并不完全依据核分裂像的数目，同时依据诸如细胞核的多形性、坏死及浸润生长方式等特征来制定的。本组病例中有5例诊断为高度恶性子宫内膜间质肉瘤，肉眼所见，肿瘤呈烂肉状、灰黄到灰红色的边界不清的不规则肿块为特征，并且常伴有组织出血及坏死，镜下形态学可见细胞异型性大，核分裂像多见，肿瘤缺乏正常子宫内膜间质的组织学形态。临床表现为侵袭性生长，出现脉管侵犯，累及子宫肌层。低度恶性子宫内膜间质肉瘤的诊断要点为肿瘤细胞类似于正常增殖期子宫内膜的间质细胞，在子宫肌壁间呈结节状浸润，最有特征的是肿瘤细胞可沿脉管生长，甚至突入脉管内。对比诊断低度恶性的子宫内膜间质肉瘤基础上，我们在诊断高度恶性子宫内膜间质肉瘤时，注意其组织学标准必须具备以下三点：①肿瘤大体不规则，界限不清，质地脆；②瘤细胞有明显异型性，核分裂像多；③肿瘤呈浸润性生长常伴出血、坏死。另外，免疫组化在诊断子宫内膜间质肉瘤可起到积极的作用，CD10已被证明是子宫内膜间质细胞比较特异的标记，现已在临床诊断中常规应用[2]。结合肌源性标记Desmon等可增加诊断的特异性[3]。本组病例中有21例ER和19例PR阳性，说明子宫内膜间质肉瘤对性激素有反应，对于指导相应性激素抗体拮抗剂有帮助，该组结果与文献报道一致[4]。
3.2鉴别诊断
子宫内膜间质肉瘤组织学形态可伴多样性和异质性，使其易与其它病变相混淆，主要与以下疾病进行鉴别[5]。①子宫内膜间质结节：良性病变，其结节边缘光滑清楚，呈膨胀性生长，无肌层浸润或脉管侵犯，在子宫内膜刮出标本中难以鉴别。②子宫富于细胞型平滑肌瘤：瘤细胞丰富，梭形或卵圆形呈束状排列，胞质少，与邻近的子宫肌层平滑肌间有不规则延伸，但无浸润性生长，无坏死，其间可见厚壁大血管，并可见裂隙样间隙，免疫组化有助于鉴别，CD10阴性，而caldesmon、SMA、Desmon等肌源性标记物常常阳性。③子宫血管内平滑肌瘤病：大体可见蠕虫样血管内肿块，细胞学是良性的平滑肌细胞，在大多数病例中容易鉴别，也就相当于子宫内膜间质分化和平滑肌分化的鉴别，但当肿瘤细胞富于密集时，瘤细胞呈卵圆形或圆形，且胞质少、染色深，难以区分肿瘤细胞是来源平滑肌还是子宫内膜间质时，免疫组化可起到辅助鉴别诊断的作用。另外还存在一些少见的其它形态相似肿瘤的鉴别，如转移性癌、淋巴瘤、子宫性索样肿瘤、胃肠道间质瘤等在光镜下有时也难以分辨，但免疫组化可以帮助鉴别。特异的免疫组化染色与细致的组织形态学观察有助于作出鉴别诊断。
3.3治疗与预后
子宫内膜间质肉瘤恶性度相差很大，低度恶性子宫内膜间质肉瘤往往被认为有良好的预后，少部分可出现复发[6]；而高度恶性子宫内膜间质肉瘤预后则较差[7]。子宫内膜间质肉瘤具有早期血行转移的特点，研究认为，子宫内膜间质肉瘤因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素可以刺激肿瘤的生长，应常规切除卵巢，目前普遍观点主张全子宫及双侧附件切除术应该是治疗子宫内膜间质肉瘤的标准手术方式[8-9]。对于子宫内膜间质肉瘤术后是否需要辅助治疗以及采用何种治疗，目前还缺少足够的循证医学的证据。但鉴于子宫内膜间质肉瘤的生物学特性，孕激素不仅要用于复发或转移的治疗，还应作为术后基本的辅助治疗之一。另外，放疗和化疗尤其对于高度恶性子宫内膜间质肉瘤术后的辅助治疗有助于减少盆腔和远处的转移[10]。
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（收稿日期：2014-05-21）