陈 康 艾孜子.阿不来提
新疆维吾尔自治区人民医院胸外科，新疆乌鲁木齐 830001
[摘要] 目的 探讨经支气管针吸活检术( transbronchial needle aspiration, TBNA )在肺癌伴纵隔淋巴结转移的临床诊断中的价值和意义。方法 2007年8月—2013年12月对在我院 行CT检查疑似诊断为肺癌伴纵隔淋巴结转移的患者39例, 给予常规支气管镜检查活检及刷检后, 对肿大的纵隔淋巴结行TBNA，对所获得的标本进行相应的病理学检查。结果 34例患者经支气管镜检查获得明确诊断，其中TBNA、活检、刷检三种检查方法中检出的阳性率分别为64.1%、69.2%、66.7%，三者之间阳性率无明显统计学差异(P＞0.05)，三者联合检查（组织活检+刷检+TBNA）阳性率（87.2%）明显高于组织活检+刷检阳性率（71.8% ）(P<0.05)；单部位淋巴结区穿刺阳性率之间比较无明显差异(P＞0.05)，多结区联合穿刺阳性率亦无明显差异(P＞0.05)，但高于单结区穿刺阳性率(P<0.05)。结论 TBNA检查方便安全, 是对常规支气管镜检查的重要补充，可明显提高检查阳性率，在肺癌伴纵隔淋巴结转移的患者中具有重要临床意义。
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关键词 ] 经支气管针吸活检术；支气管镜；肺癌；纵膈疾病
[中图分类号] R446.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0180-03
[基金项目] 卫生部医药卫生科技发展研究中心基金课题-课题编号：W2013R39。
[作者简介] 陈康（1980-），男，汉族，河北，硕士研究生，胸部微创外科，主治医师。
目前，临床上诊断肺癌的方法有很大的提高，但支气管镜检查在其中仍具有重要作用，在常规镜检中大多数肺内占位性病变或者可疑病灶可进行直视下进行组织活检和刷检获得病理标本，进行病理学、细胞学检查从而获得明确诊断，但对于管腔内无明显肿物或者肺外纵隔淋巴结的病变，常规取材方法往往不能明确诊断[1]。TBNA在上世纪80年代开始应用于临床，此技术可应用于纵隔淋巴结的检查，进而获得病理标本，在纵膈淋巴结和肿块病变的诊断中具有重要作用，但目前在国内并未广泛应用，另外经支气管超声引导针吸活检也是近些年兴起的新技术，但此项技术成本昂贵[2]，难以在临床广泛推广，因此深刻认识TBNA的应用价值在其推广性上就显得至关重要。现选取我院2007年8月—2013年12月经治的39例病例的临床资料，报道如下。
1 对象与方法
1.1研究对象
2007年8月—2013年12月对在我院行CT检查疑似诊断为肺癌伴纵隔淋巴结转移的患者39例，男性27例, 女性12例，年龄42~74岁，平均（55.0±8.5）岁。所有患者经胸部CT检查怀疑为肺癌伴纵隔淋巴结转移，转移的部位包括隆突前和隆突下、右气管旁淋巴结、左气管旁淋巴结等。在常规给予支气管镜活检和刷检后，对纵隔相应部位肿大的淋巴结进行TBNA检查。
1.2 检查方法
术前以胸部CT检查初步判定病灶转移、纵隔淋巴结肿大的情况，参照Wang氏操作法[3]，初步确定穿刺位置、进针的角度及深度，在纤支镜对患者行常规检查时，对可疑的重点部位做钳检和刷检，然后于之前确定的穿刺部位，用2%利多卡因局部麻醉，将穿刺针(Wang氏穿刺针) 经活检孔送入气道后，推出穿刺针，穿刺采用推进法，将针尖刺入气道粘膜内后，将气管镜缓慢前送，尽可能的使穿刺针与气管壁接近90°角，术者左手将支气管镜上的穿刺针固定，右手用力使穿刺针完全穿透气道壁，送入预定部位管腔外淋巴结内, 然后将规格为50 mL的空注射器连接在穿刺针的尾部, 抽吸至40 mL左右, 在负压下持续20~30 s, 同时在穿刺针不脱出管壁粘膜的情况下，术者将穿刺针在不同角度进行抽动以增加获取标本的机会。解除负压后，缓慢分离注射器与穿刺针，拔除穿刺针，将穿刺物直接涂片，迅速送病理细胞学检查。
1.3 统计方法
应用spss 17.0统计软件进行分析，计数资料采用同一样本配对设计或者独立样本成组设计的χ2 检验处理（当N≥40，1≤任何一理论频数＜5时，用校正的卡方；当N＜40，或有理论频数＜1时，用fisher精确概率法)，P＜0.05 认为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后患者一般情况
所有患者术后均无明显并发症，无咯血、无血气胸、纵隔出血、等并发症。1例术中出现阵发性室上性心动过速，患者咳嗽后自动转复窦性心律。
2.2不同取材方法检出阳性率比较
采用活检、刷检、TBNA检查最终确诊肺癌34例，检查阳性率分别为69.2%、66.7%，64.1%，三者之间阳性率无明显统计学差异(P＞0.05)，组织活检+刷检+TBNA的联合检查阳性率（87.2%）明显高于传统的组织活检+刷检阳性率（71.8% ）(P<0.05)，有6例患者仅在对纵隔淋巴结的TBNA检查中检出，见表1。TBNA阳性的25例肺癌患者中, 病理检查提示鳞癌6例, 腺癌10例, 小细胞癌4例，不能确定病理类型者5例。
2.3不同的穿刺部位TBNA检查的情况
单个部位淋巴结穿刺阳性率（前隆突、隆突下、右气管旁及左气管旁淋巴结）两两比较无明显差异(P＞0.05)，多部位（隆突下+右主支气管淋巴结与隆突下+ 左肺门淋巴结）穿刺穿刺阳性率亦无统计学差异(P＞0.05)；隆突下+右主支气管淋巴结与隆突下+ 左肺门淋巴结穿刺阳性率均高于任意一个单部位淋巴结区穿刺阳性率(P<0.05)。
注：采用成组资料的χ2检验，前隆突、隆突下、右气管旁及左气管旁淋巴结四部位间两两比较，△P＞0.05；隆突下+右主支气管淋巴结与隆突下+左肺门淋巴结比较，▽P＞0.05；隆突下+右主支气管淋巴结与隆突下+ 左肺门淋巴结均高于任意一个单部位淋巴结区,★P<0.05。
3讨论
3.1目前肺癌检查 的 途径方式的现状
肺癌是目前我国发病率最高的恶性肿瘤之一， 大约有23%~42%的患者在初诊检查时发现已有肺门及纵隔淋巴结转移，约一半的的患者错过最佳手术治疗时机，其总体五年的生存率不到17%，且预后很差[4]。既往的研究[5]已经确认纵经支气管针吸活检术在肺癌伴纵隔淋巴结转移诊断中的临床意义
陈 康 艾孜子.阿不来提
新疆维吾尔自治区人民医院胸外科，新疆乌鲁木齐 830001
[摘要] 目的 探讨经支气管针吸活检术( transbronchial needle aspiration, TBNA )在肺癌伴纵隔淋巴结转移的临床诊断中的价值和意义。方法 2007年8月—2013年12月对在我院 行CT检查疑似诊断为肺癌伴纵隔淋巴结转移的患者39例, 给予常规支气管镜检查活检及刷检后, 对肿大的纵隔淋巴结行TBNA，对所获得的标本进行相应的病理学检查。结果 34例患者经支气管镜检查获得明确诊断，其中TBNA、活检、刷检三种检查方法中检出的阳性率分别为64.1%、69.2%、66.7%，三者之间阳性率无明显统计学差异(P＞0.05)，三者联合检查（组织活检+刷检+TBNA）阳性率（87.2%）明显高于组织活检+刷检阳性率（71.8% ）(P<0.05)；单部位淋巴结区穿刺阳性率之间比较无明显差异(P＞0.05)，多结区联合穿刺阳性率亦无明显差异(P＞0.05)，但高于单结区穿刺阳性率(P<0.05)。结论 TBNA检查方便安全, 是对常规支气管镜检查的重要补充，可明显提高检查阳性率，在肺癌伴纵隔淋巴结转移的患者中具有重要临床意义。
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关键词 ] 经支气管针吸活检术；支气管镜；肺癌；纵膈疾病
[中图分类号] R446.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0180-03淋巴结转移是肺癌患者预后的重要影响因素之一，在术前肺癌的分期以及术式的选择均具有重要意义，因此对于进一步明确肺癌病变的分期或者肺外不明确新生物的性质，获得可靠的纵隔淋巴结病理诊断至关重要。目前获取病理标本存在以下几个途径：①纵隔镜或者开胸探查途径， 其缺点是不仅创伤较大、风险较高而且费用较高，临床上未能广泛普及。②常规的经支气镜进行钳检活检或刷检范围无法覆盖肺门及纵膈的淋巴结病变区域，需要新的技术手段予以辅助，完善整个检查。③经支气管镜超声定位针吸检虽然已有少数医院开展，但此技术成本昂贵，现阶段难以推广。④CT 引导定位下经纤支镜针吸活检作为一个新技术已有报道[6]，但此技术不仅辐射大，操作相对复杂，且已有相关的报道其在纵隔淋巴结区域应用上结果并无统计学差异。在以上背景情况下， TBNA技术在国内的开展很好地弥补了普通支气管镜检查及其他技术手段的不足。
3.2TBNA技术在肺癌伴纵隔淋巴结转移的临床诊断中的价值探讨
本研究中显示钳检、刷检及TBNA检查阳性率分别为69.2%、66.7%，64.1%，三者之间阳性率无明显统计学差异，但应用TBNA术联合常规的钳检及刷检明显高于传统的活检+刷检病理取材的阳性率（87.2% vs 71.8%），可使总体的检出阳性率大大提高，从研究中可以看出单纯的钳检、刷检或者活检+刷检检出阳性率比较低，而TBNA技术很好地解决了这个不足之处，在支气管镜检下气管腔内无病变时或者常规刷检及钳检取不到标本的位置如纵隔淋巴结处获取标本，可显著提高总体诊断率，对于明确纵隔及肺门淋巴结病理性质，确定术前肺癌分期, 对进一步临床放化疗等综合治疗提供较大的帮助，同时也为诊断肺门、纵隔淋巴病变提供了一个可行性强，创伤性小以及安全简便的方法。在本研究中纵隔淋巴结穿刺部位主要集中在隆突附近及左右气管旁，主要原因是一方面据原发病灶的部位以及肿瘤细胞在淋巴结转移的规律（左上肺癌肿的细胞先转移至主肺动脉窗淋巴结；左下肺癌肿的细胞首先转移至左气管旁淋巴结区；位于两肺下部或者右肺中叶的癌细胞在早期首先转移至隆突下或前淋巴结区[7]），此类区域是肿瘤细胞转移的密集区，所以是穿刺活检的重点；另一方面这些区域定位相对容易[8]。本研究中，前隆突、隆突下、右气管旁及左气管旁淋巴结四部位间穿刺阳性率分别为62.5%，53.8%，50.0%，50.0%，隆突下+右主支气管淋巴结与隆突下+ 左肺门淋巴结穿刺结果阳性率分别为85.7%和80.0%，研究中显示单淋巴结区穿刺阳性率差别不大，多结区联合穿刺结果阳性率较高，说明淋巴结区选择多点穿刺, 有利于阳性率和准确性的提高，这与蔡后荣等的研究结果相印证[8]，是一项有重要意义的技术策略。
综上所述，TBNA 是常规支气管镜的检查的重要补充，能够将其的检查范围延伸至纵隔部分，丰富了常规纤支镜检查的临床适应证，可明显提高检查的整体阳性率，在肺癌伴纵隔淋巴结转移的患者中具有重要临床意义。
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（收稿日期：2014-06-28）