李 涛 王 江 王 舒
辽宁省抚顺矿务局总医院普外一科，辽宁抚顺 113008
[摘要] 目的 探讨肝门部胆管癌的治疗方法及预后。方法 回顾分析6年来我院的 56例肝门部胆管癌患者的临床资料和术后随访结果。结果 寿命表法计算显示不同治疗方式的预后情况，根治手术组中位生存时间为22.68个月、姑息手术组为11.33个月，引流组为5.46个月。Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线显示根治手术组总体预后最好，引流组最差，三者之间比较，差异有统计学意义（P=0.000）。结论 根治手术仍是目前改善肝门部胆管癌预后最有效方法。
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关键词 ] 肝门部胆管癌；治疗方法；预后
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0132-02
[通讯作者] 王江（1968-），男，辽宁抚顺人，博士，主任医师，主要从事普外科临床研究。
[作者简介] 李涛（1980-），男，辽宁营口人，硕士，主治医师，主要从事普外科临床研究。
1资料与方法
1.1一般资料
采用2007年1月—2013年1月本院收治的肝门部胆管癌患者56例作为研究对象，因肿瘤广泛转移仅行剖腹探查的3例未选入，其中男性30例，女性26例,年龄41～76岁，平均59.5岁。主要症状为黄疸(91.1%)、腹痛(50%)、瘙痒(42.9%)、乏力（14.3%）、发热（12.5%）。根据Bismuth-Corlette分型法，I型7例，占12.1%；Ⅱ型 15例，26.8%；Ⅲa 型6例，占 10.7%；Ⅲb型10例，17.9%；Ⅳ型18例，占32.1%。
1.2 术前化验及影像学资料
本组患者血清胆红素水平9.3～580.5 umol/L不等，53例行肿瘤标志物CA19-9检查47例阳性(88.7%)。黄疸持续时间12 d～1年不等。本组56例经彩超检查均有不同程度的肝内胆管扩张表现，40例有肝门部中或强回声表现，49例有胆囊空虚、萎缩表现，2例显示门静脉癌栓，本组35例行CT检查，均显示有肝内胆管扩张，显示肝门部占位病变29例。诊断符合率为82.9%，33例行MRCP+MRI检查，显示肝门部胆管内软组织信号、肝门部胆管不规则截断、鸟嘴样狭窄、椭圆形或结节状充盈缺损等征象，诊断符合率为100%，并有9例显示Ⅱ级胆管受累。
1.3治疗方法
9例进行术前减黄，进行根治性切除26例，姑息性切除8例，引流组共22例，其中剖腹探查加置管引流7例，另外留置塑料内置管(ERBD)或金属内支架内引流(EMBE) 3例，留置鼻胆管外引流(ENBD) 3例，PTCD9例，5例患者术后行放射治疗，9例术后行全身化疗，如表1。
手术方式包括胆管局部切除+胆肠Roux-en-Y吻合术9例 (I型及小部分Ⅱ型) ，其余Ⅱ型患者则联合局限性肝切除，对于Ⅲ型以上患者则联合大范围肝切除，左半肝切除+尾状叶切除5例，右半肝切除+尾状叶切除1例；肝段切除+尾状叶切除6例，所有根治手术患者均行肝十二指肠韧带淋巴结清扫。
1.4随访及统计分析处理
本组术后通过电话随访，随访时间为12～60个月。应用spss 13.0统计软件进行统计学数据分析，中位生存时间根据寿命表法(Life table)计算；对于不同治疗方式的患者应用Kaplan-Meier生存分析绘制的生存曲线、log-rank检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1预后情况
寿命表法计算显示不同治疗方式的预后情况，根治手术组中位生存时间为22.68个月、姑息手术组为11.33个月，引流组仅为5.46个月。根治手术组明显高于其他两组。行Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线显示根治手术组总体预后最好，引流组最差，三者之间比较，差异有统计学意义（χ2=54.024，P=0.000）。如图1所示。
2.2术后病死率及并发症
41例行手术治疗患者术后出现并发症14例次，其中肝功能衰竭1例，占2.4%，胆漏5例，12.1％；腹腔感染2例，4.9％；肺内感染3例，7.3％； 应激性溃疡致上消化道出血1例，占2.4%；切口感染5例，12.1％。1例死亡为根治性手术切除同时联合左半肝切除+尾状叶切除，患者死亡原因为术后肝功能衰竭，肝性脑病，术后病死率2.4%。
3 讨论
肝门部胆管癌预后极差, 如不及时治疗病人因梗阻性黄疸所致的胆道感染及肝功能衰竭常于3～6个月内死亡。对于肝门部胆管癌的治疗，国内外广泛认为，根治性切除术后的生存率明显高于其他治疗方式。肝门部胆管癌向肝侧胆管浸润范围大大超过十二指肠方向。肝部分切除是肝门部胆管癌根治性切除术中重要组成部分。肝门部胆管癌常常累及肝尾状叶，因此各种类型的肝切除术中基本上都包括有尾状叶切除。肝门部胆管癌除会直接侵及肝脏之外，还会侵及胆管周围组织及神经，通过神经周围淋巴管向淋巴结转移，因此进行彻底的肝十二指肠韧带骨骼化也是根治切除的基础[1]。对于实施姑息性肿瘤切除手术患者可以延长生存时间，改善生活质量，国内有研究报道[2]中位生存时间为13个月，本研究显示中位生存时间为11.33个月，有部分患者可生存18个月。以往大多数国外学者主张大范围肝切除治疗肝门部胆管癌，切除范围在60%～80%以上，但病死率，并发症率均较高，并且近年来国内外文献显示生存率并没有明显提高，近年来临床研究结果显示小范围肝切除（切除肝组织范围少于 50%）治疗肝门部胆管癌与大范围肝切除治疗的生存率无明显差异，故被认为是合理有效的治疗方式。
对于无法切除的晚期病例，应施行手术胆道引流术，或内镜下留置鼻胆管外引流(ENBD)，留置塑料内置管(ERBD)或金属内支架内引流(EMBE)，以解除胆道梗阻，缓解胆道感染、改善肝功能，以期延长生命改善生存质量。化疗或放疗对延长患者生存时间疗效有限。近年来，有报告使用光动力疗法治疗肝门部胆管癌，由于病例较少，确切疗效有待更大样本的研究成果[3]。
本组41例中，围手术期死亡1例，占2.4%，死于肝功能衰竭及多器官衰竭，本例患者年龄较高，并联合肝部分切除，与肝癌切肝不同，肝门部胆管癌切除的肝脏大部分为正常肝脏,所以常常伴有术后的高死亡率。国外报道行大块肝切除的患者院内死亡率为2.8%[4]，与本组相似。肝门部胆管癌患者术前除有高胆红素血症外,常合并离子紊乱，营养不良、内毒素血症、凝血机制障碍、肝、肾、心血管等重要脏器损害等并发症，特别如出现胆瘘、腹腔感染，腹腔积液在肝功能不全时，容易引起严重肝功能衰竭。如发现白蛋白降低、腹水、转氨酶增高等肝功能不全的早期表现时，并采取措施积极治疗。
肝门部胆管癌早期往往缺乏明显的临床表现，因此常常无法早期明确诊断，一旦发生梗阻性黄疸就诊，则提示肿瘤可能已经完全阻塞胆管，并且不少已经出现侵及临近大血管及重要脏器或转移，如腹腔种植转移，或肝内转移或双侧肝动脉、门静脉主干受累等，从而失去根治的机会，因此预后较差。Miyazaki等[5]对228例肝门部胆管癌患者进行多因素回归分析后认为肿瘤根治的程度、淋巴结是否转移、肝动脉侵犯及门静脉浸润与否是影响其预后的独立因素。而Puhulla等对88例肝门部胆管癌患者的多因素分析则显示手术切除为此病预后的唯一独立影响因素。
总而言之，根治手术仍是目前改善肝门部胆管癌预后最有效方法，对于肝门部胆管癌的治疗要从早期诊断入手，研究有效诊断方法，提高早期诊断率，从而提高根治手术率，使肝门部胆管癌的预后有望的到改善。
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参考文献]
[1]夏磊洲.肝门部胆管癌预后的相关因素分析—附79例报告[D].山东大学,2013.
[2]张向阳.硅胶支撑管置入引流在晚期上段胆管癌姑息治疗中的应用[J].现代临床医学,2013（5）:357-358，360.
[3]Stephanie Hiu Yan Lau,Wan Yee Lau. Current therapy of hilar cholangiocarcinoma[J]. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International,2012（1）:12-17.
[4]Emilio Ramos. Principles of surgical resection in hilar cholangiocarcinoma[J].World Journal of Gastrointestinal Oncology,2013（7）:139-146.
[5]Mohamed Rela,Rajesh Rajalingam,Vivekanandan Shanmugam,et al.Novel en-bloc resection of locally advanced hilar cholangiocarcinoma:the Rex recess approach[J].Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International,2014（1）:93-97.
（收稿日期：2014-05-09）